Приложение N 4. Акт предварительного расследования отказа локомотива, находящегося на гарантии локомотиворемонтного/локомотивостроительного завода

АКТ N __

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО РАССЛЕДОВАНИЯ

ОТКАЗА ЛОКОМОТИВА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ГАРАНТИИ

ЛОКОМОТИВОРЕМОНТНОГО/ЛОКОМОТИВОСТРОИТЕЛЬНОГО ЗАВОДА <1>

(Рекомендуемая форма акта)

1. Место составление акта (дорога, депо) __________________________________

2. Дата составления акта "__" _________ 20__ г.

3. Дорога, эксплуатационное локомотивное депо приписки локомотива _________

4. Идентификационный номер отказа АСУТ ____________________________________

5. Категория отказа _______________________________________________________

6. Классификация нарушения безопасности движения (в т.ч. без нарушения)

___________________________________________________________________________

7. Последствия отказа _____________________________________________________

8. Объект:

8.1. Серия и N локомотива, секций ______________________________________

8.2. Наименование, тип и N узла, агрегата ______________________________

9. Наименование вышедшего из строя детали, узла, агрегата, заводской номер

___________________________________________________________________________

10. Гарантия <2> __________________________________________________________

11. Локомотивостроительный/локомотиворемонтный завод ______________________

12. Дата изготовления/ремонта (вид ремонта) на заводе _____________________

13. Дата поступления в депо приписки из завода/ремонта ____________________

14. Дата ввода в эксплуатацию после изготовления/ремонта __________________

15. Дата обнаружения дефекта ______________________________________________

16. Пробег после изготовления/ремонта (среднего/капитального) или наработка

в часах ___________________________________________________________________

17. Дата, вид последнего технического обслуживания или ремонта в депо и

пробег (наработка) после него _____________________________________________

18. Замечания о нарушении в эксплуатации __________________________________

___________________________________________________________________________

19. Характер дефекта и обстоятельства, при которых он произошел

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

20. Причина возникновения дефекта и виновная сторона по заключению комиссии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

21. Необходимо заменить или отремонтировать _______________________________

___________________________________________________________________________

Особые отметки ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень приложенных документов ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Составлен в _____ экземплярах

Экз. N ______________________

адресат ___________________________________________________________________

Члены комиссии предупреждены об ответственности за подписание акта,

содержащего данные, не соответствующие действительности.

Начальник (заместитель)

эксплуатационного локомотивного депо _____________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник (заместитель)

Депо сервисного обслуживания _____________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Члены комиссии

_____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_____________________________