Приложение И. Форма протокола проверки на герметичность

Приложение И

(рекомендуемое)

ФОРМА

ПРОТОКОЛА ПРОВЕРКИ НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ

ПРОТОКОЛ

ПРОВЕРКИ НА ГЕРМЕТИЧНОСТЬ ОБОРУДОВАНИЯ

ГАЗОРЕГУЛЯТОРНОГО ПУНКТА

Дата проведения контроля: ________________________________________

Основание: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Место проведения контроля: _______________________________________

__________________________________________________________________

Организация, проводившая контроль: _______________________________

__________________________________________________________________

N лицензии Госгортехнадзора _________ от _________________________

Объект контроля: _________________________________________________

__________________________________________________________________

Контрольно - измерительные приборы: ______________________________

__________________________________________________________________

Результаты контроля:

__________________________________________________________________

Выводы и замечания:

__________________________________________________________________

Руководитель работ: ______________________________________________

Испытания провел: ________________________________________________