Приложение Г. Форма протокола функциональной диагностики

Приложение Г

(рекомендуемое)

ФОРМА

ПРОТОКОЛА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ПРОТОКОЛ

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

ГАЗОРЕГУЛЯТОРНОГО ПУНКТА

Дата проведения контроля: ________________________________________

Основание: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Место проведения контроля: _______________________________________

__________________________________________________________________

Организация, проводившая контроль: _______________________________

__________________________________________________________________

N лицензии Госгортехнадзора _____ от _____________________________

Объект контроля: _________________________________________________

__________________________________________________________________

Измерительный инструмент: ________________________________________

Результаты контроля:

┌────────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────────┐

│ Элементы │Действительные│Характер обнару-│Меры по устра- │

│объекта контроля│ рабочие │женных неисправ-│нению неисправ-│

│ │ параметры │ностей и дефек- │ностей и дефек-│

│ │ │тов │тов │

├────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────────┤

└────────────────┴──────────────┴────────────────┴───────────────┘

Выводы по техническому состоянию и рекомендации: _________________

__________________________________________________________________

Руководитель работ _________________ /____________/

Исполнитель __________________ /__________/