Приложение Е. СПРАВКА, ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ПРОВОДЯЩЕЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ, В ОРГАНЫ ГОСГОРТЕХНАДЗОРА РОССИИ

Приложение Е

СПРАВКА,

ПРЕДСТАВЛЯЕМАЯ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

ПРОВОДЯЩЕЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ, В ОРГАНЫ

ГОСГОРТЕХНАДЗОРА РОССИИ

Наименование организации _____________________________________

Местонахождение организации __________________________________

N лицензии ______________ Дата выдачи ________________________

Срок действия лицензии _______________________________________

ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАННЫХ КРАНОВ

┌──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬─────┬───────┐

│Тип │Марка │Завод │Завод-│Год │Место │Род │Дата │Вид │Ремонти-│Срок │Ф.И.О. │

│грузо-│грузо-│- из- │ской N│изго-│нахож-│выпол-│прове-│обсле-│ровались│прод-│руково-│

│подъ- │подъ- │гото- │ │тов- │дения │няемых│дения │дова- │ли │ления│дителя │

│емной │емной │витель│ │ления│ │работ │обсле-│ния │несущие │(лет)│группы,│

│машины│машины│ │ │ │ │ │дова- │(пер- │металло-│ │провод.│

│ │ │ │ │ │ │ │ния │вичное│констр. │ │обсле- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │или │(да, │ │дование│

│ │ │ │ │ │ │ │ │повт.)│нет) │ │ │

├──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────┼─────┼───────┤

└──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴─────┴───────┘

Руководитель

организации ______ Ф.И.О. _______ Подпись _______ М.П. организации