Приложение N 5. Акт на гидравлическое испытание трубопровода при техническом освидетельствовании (рекомендуемая форма)

АКТ

НА ГИДРАВЛИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ ТРУБОПРОВОДА

ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ

(рекомендуемая форма)

г. __________ "___"

__________ 20__ г.

Объект ____________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________________

(наименование организации)

___________________________________________________________________________

должность, Ф.И.О.)

составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N _________________

до камеры N ____________________ трассы ___________________________________

(наименование трубопровода)

длина участка: (_________) метров, диаметр трубопровода D = ____________ мм

произведено гидравлическое испытание трубопровода пробным давлением _______

_____________ МПа (кгс/кв. см) в течение _______________ мин. с последующим

осмотром при давлении ______________ МПа (кгс/кв. см), давление создавалось

(воздухом / жидкостью)

─────────────────────

не нужное вычеркнуть

При этом обнаружено ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Трубопровод выполнен по проекту _______________________________________

Чертежи N _____________________________________________________________

Заключение ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лицо, производившее техническое освидетельствование

(лицо, ответственное за исправное состояние

и безопасную эксплуатацию трубопровода);

представитель органа Государственного надзора;

представитель сторонней организации

___________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представитель организации, эксплуатирующей тепловые сети

___________________________________

(Ф.И.О., должность)

___________________________________

(Ф.И.О., должность)

___________________________________

(Ф.И.О., должность)