Приложение N 4. Акт N визуального и измерительного контроля при наружном осмотре трубопровода (рекомендуемая форма)

__________________________________________________________

(предприятие, организация)

АКТ N _____ от ____________ 20__ г.

ВИЗУАЛЬНОГО И ИЗМЕРИТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ

ПРИ НАРУЖНОМ ОСМОТРЕ ТРУБОПРОВОДА

(рекомендуемая форма)

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) _____________________________

(номер)

выполнен __________________________________________________________________

(визуальный, измерительный)

контроль __________________________________________________________________

(наименование и размеры контролируемого объекта,

___________________________________________________________________________

номер НТД, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)

Контроль выполнен согласно ________________________________________________

(наименование и (или) шифр ПКД)

с оценкой качества по нормам ______________________________________________

(наименование и (или) шифр ПКД)

2. При контроле выявлены следующие дефекты ________________________________

(характеристика дефектов, форма,

___________________________________________________________________________

размеры, расположение или ориентация для конкретных объектов,

номера фотографий)

3. Заключение по результатам визуального и измерительного контроля

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контроль выполнил _________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)

Руководитель работ по визуальному

и измерительному контролю _________________________________________________

(Ф.И.О., подпись)