Приложение 15. Акт отбора образцов (проб)

от "__" ______ 199_ г.

Наименование изготовителя (заявителя) ____________________________

__________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, где производился отбор

__________________________________________________________________

образцов (проб)

Наименование вида продукции ______________________________________

Единица измерений ________________________________________________

Размер партии ____________________________________________________

Результат наружного осмотра партии _______________________________

состояние упаковки, маркировки

Дата выработки ___________________________________________________

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ ___________________

Количество отобранных образцов ___________________________________

масса, упаковочные единицы

(для испытаний __________________________)

(для контрольных образцов _______________)

Цель обора: испытание продукции по показателям безопасности в

соответствии с требованиями ГОСТ, СанПиН и т.п.

Место и дата отбора проб _________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

От изготовителя (заказчика) _________________ _______________

подпись Ф.И.О.

От лаборатории или

органа по сертификации _________________ _______________

подпись Ф.И.О.