Приложение 1. Акт о ликвидации или консервации

На основании рассмотренных документов:

__________________________________________________________________

(приводится перечень документов с указанием организаций,

их утвердивших, и дат утверждения)

объект

__________________________________________________________________

(полное наименование объекта и организации, на балансе которой

__________________________________________________________________

он находится, юридический адрес организации)

на горном отводе, предоставленном в соответствии с лицензией на

пользование недрами от ______________ N _______________, выданной

__________________________________________________________________

(наименование организаций)

и горноотводного акта от _______________ N ____________, выданного

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

в соответствии со статьей 26 Закона Российской Федерации "О

недрах" признан ликвидированным (законсервированным).

Акт о ликвидации (консервации) выдан "___" ___________ 19__ г.

Настоящий акт составлен в четырех экземплярах, внесен в реестр

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа Госгортехнадзора России)

за N _____________

Руководитель Руководитель Руководитель органа

территориального органа территориального исполнительной власти

Госгортехнадзора России органа МПР России субъекта

Российской Федерации

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)