Приложение 3. СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

происшедшего __________ с _______________________________________,

(Дата) (Фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим(ей) (работавшим(ей)) __________________________________

(Наименование организации, фамилия,

имя, отчество индивидуального

предпринимателя и его регистрационные

данные, профессия (должность)

пострадавшего)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Составлен акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1

N _____ от _________, утвержденный _______________________________

(Фамилия, имя, отчество и

должность лица, утвердившего акт)

Последствия несчастного случая на производстве:

1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I группы; умер (нужное

подчеркнуть).

2. Диагноз по листку временной нетрудоспособности или по справке

лечебного учреждения (при несчастном случае со смертельным исходом

- по заключению судебно - медицинской экспертизы) ________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности ________ рабочих

дней.

Освобожден(а) от работы с "__" _______ года по "__" ________ года.

4. Продолжительность выполнения другой работы при переводе на нее

пострадавшего ______________________________________ рабочих дней.

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности, выплаченного

пострадавшему ____________________________________________ рублей.

6. Единовременная выплата пострадавшему __________________ рублей.

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение в

случае смерти пострадавшего ______________________________ рублей.

8. Сумма ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

__________________________________________________________ рублей.

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение в

случае смерти пострадавшего ____________________________ рублей.

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением

здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную

реабилитацию пострадавшего _______________________________ рублей.

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе

пострадавшего на другую работу ___________________________ рублей.

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве _______________________ рублей.

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве _______________________ рублей.

14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и др.) _____________________________ рублей.

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве _____________________________________________ рублей.

(сумма строк 5 - 14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе в

возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве _____________________________________________________

Работодатель _____________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество работодателя или лица,

им уполномоченного, должность, дата, подпись)

Бухгалтер ________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, дата, подпись)

М.П.