Приложение 4. Форма акта визуального и (или) измерительного контроля

Форма акта визуального

и (или) измерительного контроля

N _________ от _____________

__________________________________________________________

(экспертная организация)

1. В соответствии с нарядом-заказом (заявкой) ________________

(номер)

выполнен _________________________________________________________

(указать вид контроля (визуальный, измерительный))

контроль _________________________________________________________

(наименование и размеры контролируемого объекта, шифр

__________________________________________________________________

документации, ТУ, чертежа, номер объекта контроля)

Контроль выполнен согласно ___________________________________

(наименование и (или) шифр

__________________________________________________________________

технической документации)

2. При контроле выявлены следующие дефекты _________________

(характеристика

__________________________________________________________________

дефектов (форма, размеры, расположение и (или) ориентация

__________________________________________________________________

для конкретных объектов))

3. Заключение по результатам визуального и измерительного

контроля _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Контроль выполнил ____________________________________________

(уровень квалификации, N квалификационного

__________________________________________________________________

удостоверения)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Руководитель работ по визуальному и измерительному контролю __

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)