Приложение 3. Форма учета аварии

┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

Округ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────┐

Субъект Федерации │ │

└──────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────┐

Полное название организации │ │

└────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┐

Краткое название организации │ │

└───────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Вышестоящая организация │ │

└────────────────────────────────────────┘

Форма собственности

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Государственная Кооперативная Частная Акционерная

открытого типа

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘ └─┘ └─┘

Муниципальная Совместная Иностранная Акционерная

закрытого типа

┌────────────────────────┐

Код контролирующего органа по ОКОГУ <1> │ │

Почтовый Адрес: └────────────────────────┘

┌────────────┐

Индекс │ │

└────────────┘ ____________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон, факс ____________________________________________________

Отрасль Вид деятельности

┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐

Код по │ │ Код по │ │

ОКПО <2> └──────────────────┘ ОКОНХ <3> └──────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────┐

Название объекта: │ │

└──────────────────────────────────────────────┘

Категория опасного объекта

┌───────────────────────────────┬───┬───────────────────────────────┬───┐

│Добыча угля │ │Горнодобывающие производства и│ │

│ │ │горные работы │ │

├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤

│Добыча нефти │ │Добыча газа │ │

├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤

│Геолого - разведочные работы │ │Магистральные трубопроводы │ │

├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤

│Химические и нефтеперерабатыва-│ │Котлы, сосуды под давлением,│ │

│ющие производства │ │трубопроводы пара и горячей│ │

│ │ │воды │ │

├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤

│Газоснабжение │ │Подъемные сооружения │ │

├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤

│Металлургия │ │Перевозка опасных грузов │ │

├───────────────────────────────┼───┼───────────────────────────────┼───┤

│Хранение и переработка зерна │ │ │ │

└───────────────────────────────┴───┴───────────────────────────────┴───┘

Наличие Декларации безопасности

┌─┐ ┌─┐

└─┘ Нет └─┘ Да

Наличие договора страхования ответственности

┌─┐ ┌─┐

└─┘ Нет └─┘ Да

┌─────────────────────────────┐

Сумма страховки │ │ (в ценах 199_ г.)

└─────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────┐

Страхователь │ │

└───────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────┐

Код продукции по ОКП <4> │ │

└──────────────────────┘

Код экономической деятельности, продукции и услуг по ОКДП <5>

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Тип объекта аварии

┌─┐ ┌─┐

└─┘ открытая производственная площадь └─┘ производств. помещение

┌─┐ ┌─┐

└─┘ комбинированное └─┘ транспортное средство

┌─┐

└─┘ подземное сооружение, коммуникация

прочее: __________________________________________________________

Полное название технологического процесса:

Генеральный проектировщик: _______________________________________

Разработчик технологии: __________________________________________

Дата ввода объекта в эксплуатацию: __ /__ / 19__

Дата последнего обследования надзорными органами: __ /__ / 19__

Дата последнего технич. освидетельствования

оборудования: __ /__ / 19__

Категория объекта (места возникновения аварии) по степени

┌───┬─────────────────────────────┬──────┬───────────────────────┐

│1. │пожаровзрывоопасность (А - Е)│ │r не категорируется │

├───┼─────────────────────────────┼──────┼───────────────────────┤

│2. │химическая опасность (1 - 4) │ │r не категорируется │

├───┼─────────────────────────────┼──────┼───────────────────────┤

│3. │по взрывоопасности (I - III) │ │r не категорируется │

├───┼─────────────────────────────┼──────┼───────────────────────┤

│4. │опасные по газу и пыли │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────┼───────────────────────┤

│5. │опасные по горным ударам │ │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────┴───────────────────────┘

Соответствуют ли фактические условия ведения работ принятой

технологии:

┌─┐ ┌─┐

└─┘ да └─┘ нет, указать, в чем несоответствие

__________________________________________________________________

Соответствует ли квалификация обслуживающего персонала нормативным

требованиям:

┌─┐ ┌─┐

└─┘ да └─┘ нет, указать, в чем несоответствие

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВАРИИ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐

Авария ликвидирована: └─┘ силами организации

┌─┐

└─┘ силами и средствами спецформирований

указать, какими: _________________________________________________

Характеристика работ, во время которых произошла авария

Вид работ

┌─┐ ┌─┐

└─┘ эксплуатация └─┘ пуск / остановка

┌─┐ ┌─┐

└─┘ монтаж / демонтаж └─┘ технич. обслуживание и ремонт

┌─┐

└─┘ доставка

прочее: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Управление процессом на момент аварии:

┌─┐ ┌─┐

└─┘ ручное └─┘ дистанционное

┌─┐

└─┘ автоматическое

прочее: ______________________________________________________

Метеоусловия в момент аварии (для химических производств)

Температура воздуха: ________ гр. Цельсия

Наличие и вид осадков ____________________

Облачность

┌─┐

└─┘ сильная

┌─┐

└─┘ слабая

┌─┐

└─┘ отсутствует

Наличие снежного покрова:

┌─┐

└─┘ есть, толщина _______________

┌─┐

└─┘ нет

Ветер:

направление: ______________

скорость: ______________ м/с.

Время суток:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└─┘ ночь └─┘ утро └─┘ день └─┘ вечер

Вид аварии

┌─┐

└─┘ взрыв

┌─┐

└─┘ пожар

┌─┐

└─┘ выброс токсичных веществ

┌─┐

└─┘ обрушение зданий

┌─┐

└─┘ разгерметизация оборудования

┌─┐

└─┘ разрывы трубопроводов

┌─┐

└─┘ разрушение / падение технических устройств

прочее: ______________________________________________________

Оборудование, отказ которого явился причиной аварии

Вид: _____________________________________________

Тип: _____________________________________________

Марка: ___________________________________________

Назначение: ______________________________________

Опасные вещества, участвующие в аварии

┌──────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┐

│ │ Вещество 1 │ Вещество 2 │

│ │ (основное) │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Название: │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Хим. формула │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Вид (сырье, отходы, промежуточный│ │ │

│продукт, конечный продукт) │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Состояние по технологическому рег-│ │ │

│ламенту (чистое, смесь / раствор,│ │ │

│твердое, пыль, жидкость, аэрозоль,│ │ │

│газ / пар, сжиженный газ, перегре-│ │ │

│тая жидкость) │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Количество на объекте │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│по плану │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│фактически │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Участвовало в аварии │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│Участие на стадии: │ │ │

├──────────────────────────────────┼─────────────────┼────────────────┤

│ │┌─┐инициирования │┌─┐инициирования│

│ │└─┘аварии │└─┘аварии │

│ │┌─┐развития │┌─┐развития │

│ │└─┘аварии │└─┘аварии │

└──────────────────────────────────┴─────────────────┴────────────────┘

причины аварии (отметить символ r для причины, относящейся к

стадии возникновения, и символ m - для причины, способствующей ее

развитию)

Организационные

┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│ Общая причина: │ Конкретная причина │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Низкий уровень │┌─┐ Неудовлетворительный контроль персо-│

│└─┘организации работ │└─┘ нала за технологическим процессом │

│ │┌─┐ Неудовлетв. контроль за проведением │

│ │└─┘ ремонтных работ │

│ │┌─┐ Неудовлетв. контроль за состоянием │

│ │└─┘ оборудования │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Нахождение людей в опасной зоне │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Недопустимое совмещение работ │

│ │┌─┐ Изменение назначения (конструкции) │

│ │└─┘ машин и механизмов │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Несогласованные действия персонала │

│ │┌─┐ Работа при неисправности средств ре-│

│ │└─┘ гулирования параметров │

│ │┌─┐ Работа при наличии повреждений (не- │

│ │└─┘ исправн.) оборуд. или конструкций │

│ │┌─┐ Использование транспортных средств │

│ │└─┘ не по назначению │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Захламление проходов для людей │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Работа без средств защиты и пр. │

│ │┌─┐ Наличие тупиковых участков трубопро-│

│ │└─┘ водов в течение длительного времени │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Выполнение работ посторонними лицами│

│ │┌─┐ Допуск к работе лиц в нетрезвом сос-│

│ │└─┘ тоянии │

│ │┌─┐ Нарушение должностных и производст- │

│ │└─┘ венных инструкций │

│ │Прочее: ________________________________ │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Низкая квалификация│┌─┐ Допуск к работе лиц, не прошедших │

│└─┘персонала │└─┘ аттестацию │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Несоответствие профессии виду работ │

│ │ Прочее: ___________________________ │

├──────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Прочее │ │

└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│ Общая причина: │ Конкретная причина │

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Нарушение технологии │┌─┐ Нарушения параметров технологическо-│

│└─┘ │└─┘ го процесса │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Нарушение регламента ремонтных работ│

│ │┌─┐ Нарушение регламента ревизии обору- │

│ │└─┘ дования │

│ │┌─┐ Недопустимое смешение химических ре-│

│ │└─┘ агентов │

│ │┌─┐ Загрузка взрывопожароопасного сырья │

│ │└─┘ в отсутствие инертного газа │

│ │┌─┐ Эксплуатация оборудования при нерег-│

│ │└─┘ ламентных условиях │

│ │┌─┐ Хранение взрывопожароопасных продук-│

│ │└─┘ тов в производственном помещении │

│ │┌─┐ Отсутствие (низкое качество) анализа│

│ │└─┘ поступающего сырья лабораторией цеха│

│ │┌─┐ Прием и отпуск со склада сырья с не-│

│ │└─┘ качественной маркировкой │

│ │┌─┐ Обслуживание машинного оборудования│

│ │└─┘ на ходу │

│ │ Прочее: ___________________________ │

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Повреждение / отказ │┌─┐ │

│└─┘оборудования │└─┘ Разгерметизация трубопровода │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Разгерметизация технолог. аппарата │

│ │┌─┐ Разрыв резин. / полиэтилен. / пласт-│

│ │└─┘ мас. соединения (рукава) │

│ │┌─┐ Неудовлетворительное состояние свар-│

│ │└─┘ ных швов │

│ │┌─┐ Отказ средств регулирования заданных│

│ │└─┘ параметров │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Разрушение подшипниковых узлов │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Обрушение покрытия конструкций │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Падение оборудования │

│ │ Прочее: ____________________________│

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Несовершенство │┌─┐ Отсутствие в технолог. инструкции │

│└─┘технологии │└─┘ плана проведения ремонтных работ │

│ │┌─┐ Отсутствие в технолог. инструкции │

│ │└─┘ плана проведения ревизии оборудова- │

│ │ ния │

│ │┌─┐ Невозможность механизации трудоемких│

│ │└─┘ работ │

│ │┌─┐ Невозможность автоматизации опасных │

│ │└─┘ операций │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Невозможность герметизации ХТС │

│ │ │

│ │┌─┐ Техпроцесс допускает опасное смеше- │

│ │└─┘ ние хим. веществ │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Недостаточная изученность процессов │

│ │┌─┐ Неизученность применяемых и получае-│

│ │└─┘ мых веществ │

│ │ Прочее: ____________________________│

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Конструктивные │┌─┐ Проектное оборуд. не удовлетворяет │

│└─┘недостатки / │└─┘ условиям эксплуатации по физическим │

│ отсутствие │ параметрам │

│ │┌─┐ Несоответствие материала оборудова- │

│ │└─┘ ния условиям эксплуатации │

│ │┌─┐ Использование резьбового соединения│

│ │└─┘ вместо сварного │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Наличие выступающих и острых узлов │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Затрудненный доступ для ремонта │

│ │┌─┐ Недостаточная надежность оборудова- │

│ │└─┘ ния в течение гарантийного срока │

│ │┌─┐ Конструкция обуславливает опасные │

│ │└─┘ приемы труда │

│ │┌─┐ Неверная маркировка поставляемого │

│ │└─┘ сырья │

│ │ Прочее: ____________________________│

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Недостатки │┌─┐ Отсутств. / неисправ. аварийной сиг-│

│└─┘(отсутствие) средств │└─┘ нализации │

│ обеспечения │┌─┐ Отсутств. / неисправ. средств проти-│

│ безопасности │└─┘ воаварийной защиты │

│ │┌─┐ Отсутств. / неисправ. вентиляцион- │

│ │└─┘ ной системы │

│ │┌─┐ Отсутств. / неисправ. системы блоки-│

│ │└─┘ ровки / опорожнения трубопровода │

│ │┌─┐ Отсутств. / неисправ. системы блоки-│

│ │└─┘ ровки подачи реагента (сырья) │

│ │┌─┐ Отсутств. / неисправ. противопожар- │

│ │└─┘ ного инвентаря или оборудования │

│ │┌─┐ Отсутствие средств коллективной за- │

│ │└─┘ щиты │

│ │ Прочее: ____________________________│

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Внешнее воздействие │┌─┐ Стихийные бедствия │

│└─┘природного │└─┘ (__________________________________)│

│ происхождения │┌─┐ │

│ │└─┘ Карстовые проявления │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Горный удар (внезапный выброс) │

│ │ Прочее: ____________________________│

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│┌─┐Внешнее воздействие │┌─┐ Последствия аварий на других объек- │

│└─┘человеческого и │└─┘ тах │

│ техногенного характера│┌─┐ Прекращение подачи сырья или элект- │

│ │└─┘ роэнергии │

│ │┌─┐ │

│ │└─┘ Диверсии │

│ │ Прочее: ____________________________│

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤

│Прочее │ │

└─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘

Поражающие факторы вышли за пределы сан. - защ. зоны предприятия?:

┌─┐ ┌─┐

└─┘ да └─┘ нет

последствия для населения проявились в _______________________

__________________________________________________________________

┌───────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование │ Максимальное расстояние, на котором произошло │

├───────────────────┼─────────────────┬──────────────┬──────────────┤

│ │Полное разрушение│50% разрушение│Незначительное│

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Оборудование │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Здания кирпичные │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Здания деревянные │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Стекла зданий │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Крыша зданий │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Основные стены │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Перегородки │ │ │ │

├───────────────────┼─────────────────┼──────────────┼──────────────┤

│Прочее │ │ │ │

└───────────────────┴─────────────────┴──────────────┴──────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Токсическое воздействие на население: │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ └─┘ есть └─┘ нет └─┘ неизвестно │

│Ущерб для сельского хозяйства: │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ └─┘ есть └─┘ нет └─┘ неизвестно │

│Ущерб флоре: │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ └─┘ есть └─┘ нет └─┘ неизвестно │

│Ущерб фауне: │

│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ └─┘ есть └─┘ нет └─┘ неизвестно │

│Прочие экологические последствия │

│________________________________________________________________│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┐

│ │ Количество │ Тыс. руб. │

├───────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────┤

│Общий экономический ущерб │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────┤

│прямой ущерб │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────┤

│Затраты на восстановление объекта: │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────┤

│Упущенная экономическая выгода │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────┤

│соц. - экономические потери │ │ │

├───────────────────────────────────┼──────────────┼─────────────┤

│Экологический ущерб: │ │ │

└───────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Материалы расследования данной аварии │

│переданы в следственные органы ┌─┐ ┌─┐ │

│ └─┘да └─┘нет│

└────────────────────────────────────────────────────────────────────┘