Приложение 1. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности \ КонсультантПлюс

Утверждаю

Предприятие (подразделение)

__________________________

(подпись) (Ф.И.О)

"___" ____________ 200_ г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1. Выдан (кому) _______________________________________________________

должность руководителя работ (ответственного

за выполнение работ), Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ ________________________________________________

указывается характер и содержание работы,

опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ _____________________________________________

отделение, участок, установка,

аппарат, помещение

4. Состав бригады исполнителей (в т.ч. дублеры, наблюдающие).

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения

приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

┌───┬───────────────────────┬───────────┬────────────────────┬────────────┐

│ N │ Ф.И.О. │Выполняемая│ Классификация │С условиями │

│п/п│ │ функция │ (разряд, группа по │ работы │

│ │ │ │электробезопасности)│ознакомлен, │

│ │ │ │ │ инструктаж │

│ │ │ │ │ получил │

├───┼───────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────┬────┤

│ │ │ │ │подпись│дата│

├───┼───────────────────────┼───────────┼────────────────────┼───────┼────┤

│1 │Производитель работ │ │ │ │ │

│ │(отв., старший │ │ │ │ │

│ │исполнитель, бригадир) │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │ │

│3 │ │ │ │ │ │

│4 │ │ │ │ │ │

│5 │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────────────┴───────────┴────────────────────┴───────┴────┘

5. Планируемое время проведения работ:

Начало ____________ время ____________ дата

Окончание _________ время ____________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности ___________________________________

указываются организационные

___________________________________________________________________________

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта

___________________________________________________________________________

к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства

коллективной и индивидуальной защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _______________________________________________

наименование схем, эскизов, анализов,

___________________________________________________________________________

ППР и т.п.

8. Особые условия _____________________________________________________

в т.ч. присутствие лиц, осуществляющих надзор

за проведением работ

9. Наряд выдал ________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:

со службами (техники безопасности, ___________________________________

пожарной охраны, ГСС (ВГСМ), (название службы, Ф.И.О.

механической, энергетической ___________________________________

и др. при необходимости ответственного лица, подпись, дата)

со взаимосвязанными цехами, ___________________________________

участками, владельцами ЛЭП и др. (цех, участок, Ф.И.О.

___________________________________

ответственного лица, подпись, дата)

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ___________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

___________________________________

дата, время

Руководитель работ ___________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

___________________________________

дата, время

12. К выполнению работ допускаю: ______________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата │ Меры безопасности по п. 6 выполнены │

│ ├────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│ │ Начало работы │ Окончание │

│ ├───────────┬──────────────┬─────────────┼────────────┬─────────────┤

│ │ время │ подпись │ подпись │ время │ подпись │

│ │(час. мин.)│допускающего к│руководителя │(час. мин.) │допускающего │

│ │ │ работе │ │ │ к работе │

├─────┼───────────┼──────────────┼─────────────┼────────────┼─────────────┤

└─────┴───────────┴──────────────┴─────────────┴────────────┴─────────────┘

14. Наряд-допуск продлен до ___________________________________________

дата, время, подпись выдавшего наряд,

Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10):

___________________________________________________________________________

(название службы, цеха, участка и др., должность ответственного, Ф.И.О.,

подпись, дата, время)

16. К выполнению работ на период продления допускаю

___________________________________________________________________________

должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Введен в состав бригады │

├──────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┤

│Ф.И.О.│ с условиями работы │квалификация,│выполняемая│дата, время│

│ │ ознакомлен, │ разряд, │ функция │ │

│ │проинструктирован (подпись) │ группа │ │ │

├──────┼────────────────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤

└──────┴────────────────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘

┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│ Выведен из состава бригады │Руководитель работ (подпись)│

├─────────┬─────────────┬────────────────────┤ │

│ Ф.И.О. │ дата, время │выполняемая функция │ │

├─────────┼─────────────┼────────────────────┼────────────────────────────┤

└─────────┴─────────────┴────────────────────┴────────────────────────────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в

порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт.

Руководитель работ ____________________________________________________

подпись, дата, время

Начальник смены (старший)

по месту проведения работ _____________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время