Приложение N 3. Заявление

В _________________________________

(наименование таможенного органа)

от ________________________________

(наименование или Ф.И.О. лица,

___________________________________

его адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на уничтожение _________________

__________________________________________________________________

(наименование, количество транспортных средств,

__________________________________________________________________

их местонахождение)

Причины выведения транспортных средств из оборота ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Способ уничтожения: __________________________________________

Место уничтожения: ___________________________________________

Дата уничтожения "__" ________________ 199_ г.

Отходы (остатки) в результате уничтожения ____________________

(наименование и

__________________________________________________________________

количество (в случае возможности количественного определения)

Обязуюсь представить акт об уничтожении до "__" ______ 199_ г.

______________________________

(подпись руководителя или

иного уполномоченного лица,

подпись физического лица)

М.П. "__" _________________ 19__ г.