Приложение N 3. Заявление

в ____________________________________________________________

(наименование таможенного органа)

от ___________________________________________________________

(наименование или Ф.И.О. лица, его адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поместить

__________________________________________________________________

(наименование товаров или транспортных средств, их

__________________________________________________________________

индивидуальные признаки, количество (мера, вес и т.п.))

под таможенный режим отказа в пользу государства.

Причины отказа: ______________________________________________

_______________________________

(подпись руководителя или иного

уполномоченного лица, подпись

физического лица)

М.П. "__" _____________ 19__ г.