Приложение 2. Справка

Приложение 2

к Инструкции (пп. 3.2 и 3.4),

утвержденной

Приказом ФСНП России

от 7 июня 1999 г. N 192

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

военно - лечебного учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА

Выдана ________________________________________________ в том, что

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

он (она) в период прохождения службы "__" ________________ ____ г.

получил(а) ______________________________ увечье (ранение, травму,

указать: тяжелое или легкое

контузию) ________________________________________________________

указываются развернутый диагноз по завершении

__________________________________________________________________

обследования больного и состояние функции органа (системы)

__________________________________________________________________

по завершении основного курса лечения

__________________________________________________________________

_________________________ в связи с чем находился(лась) на лечении

с __ _____ ____ г. по __ _____ ____ г. в _________________________

(указываются наименования

всех лечебных учреждений)

Справка выдана для представления в страховую организацию.

Председатель военно - врачебной комиссии

М.П. ________________________________________

(звание, подпись, инициалы, фамилия)