Приложение 6. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада денежного содержания застрахованного лица

Угловой штамп

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ

ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

1. Сообщается, что ___________________________________________

специальное звание, фамилия, имя, отчество

проходит (проходил) <*> службу в _________________________________

полное наименование органа или

учреждения налоговой полиции

и исключен из списков сотрудников органа налоговой полиции с "__"

__________ ____ г. <*>

2. ________________________ "__" _________ ____ г. установлена

фамилия, инициалы

застрахованного лица

(получил(а))______________________________________________________

указывается страховой случай в формулировке,

приведенной соответственно в подпункте "б" или

подпункте "в" пункта 2.2 Инструкции

3. Обстоятельства наступления страхового случая: <**> ________

__________________________________________________________________

Установление застрахованному лицу инвалидности (получение

застрахованным лицом увечья, ранения, травмы, контузии) не

находится в прямой причинной связи с совершением застрахованным

лицом общественно опасного деяния, с его алкогольным,

наркотическим или токсическим опьянением либо умышленным

причинением вреда своему здоровью.

4. Оклады месячного денежного содержания _____________________

фамилия, инициалы

составляют:

оклад по должности __________________________________________;

цифрами и прописью

оклад по специальному званию ________________________________.

цифрами и прописью

Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой

суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ. В

соответствии с иными федеральными законами и нормативными

правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника

не подлежат (также подлежат) <*> обязательному государственному

страхованию.

Руководитель _____________________________________________

наименование органа или учреждения налоговой

полиции

_____________________________________________

подпись, инициалы, фамилия

М.П.

Начальник финансового подразделения ______________________

подпись, инициалы,

фамилия

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.

<**> Указываются обстоятельства получения увечья (ранения,

травмы, контузии). В случае установления застрахованному лицу

инвалидности указывается причинная связь события со службой.