Документ не применяется. Подробнее см. Справку
Приказ ФСНП РФ от 07.06.1999 N 192 "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья сотрудников федеральных органов налоговой полиции" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.07.1999 N 1832)

Приложение 4. Заявление на выплату страховой суммы

Приложение 4

к Инструкции (п. 3.4),

утвержденной

Приказом ФСНП России

от 7 июня 1999 г. N 192

См. данную форму в MS-Word.

Генеральному директору

__________________________________

наименование страховой организации

__________________________________

почтовый индекс и адрес страховой

организации

__________________________________

фамилия, имя, отчество

выгодоприобретателя в именительном

падеже

__________________________________

проживающего по адресу:

__________________________________

указывается точный почтовый индекс

и адрес

__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с гибелью (смертью) ________________________________________

указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество умершего застрахованного лица

а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним

детям - дочери (сыну) <*> ________________________________________

указывается имя каждого ребенка, точный

__________________________________________________________________

почтовый индекс и адрес места его жительства

Выплату прошу произвести через _______________________________

(указывается N отделения

__________________________________________________________________

Сбербанка Российской Федерации, населенный пункт, в котором он

__________________________________________________________________

расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН,

__________________________________________________________________

р/с, к/с, БИК, РКЦ)

на мой лицевой счет N ____________________________________________

Одновременно сообщаю, что у __________________________________

(фамилия, инициалы умершего)

имеются и другие члены семьи <**> ________________________________

__________________________________________________________________

а также подопечные <**> __________________________________________

Подпись заявителя _____________________

--------------------------------

<*> Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.

<**> Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса

других лиц, являющихся согласно пункту 2.2 Инструкции также

выгодоприобретателями.

Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице Приложение 5. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации