Приложение 7. Заявление на выплату страховой суммы

Генеральному директору

______________________________________

наименование страховой организации

______________________________________

почтовый индекс и адрес страховой

организации

______________________________________

фамилия, имя, отчество застрахованного

лица в именительном падеже

______________________________________

проживающего по адресу:

______________________________________

указывается точный почтовый индекс

и адрес

______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в

связи с __________________________________________________________

указывается страховой случай, произошедший

с застрахованным лицом (заявителем)

Ранее получал(а) (не получал(а)) <*> страховые суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья.

Выплату прошу произвести через _______________________________

указывается N отделения

__________________________________________________________________

Сбербанка Российской Федерации, населенный пункт, в котором он

__________________________________________________________________

расположен, и другие банковские реквизиты - ИНН,

р/с, к/с, БИК, РКЦ

на мой лицевой счет N __________________

Подпись заявителя _________________________

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.