Приложение 1. Справка о травме

Угловой штамп органа

или учреждения

налоговой полиции

СПРАВКА N _________

О ТРАВМЕ

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения

__________________________________________________________________

сотрудника налоговой полиции, занимаемая им должность,

наименование органа или учреждения налоговой полиции,

в котором он (она) служит)

"__" ____________ 199_ г. получил(а) _____________________________

(указать вид, характер

__________________________________________________________________

и локализацию увечья, ранения, травмы или контузии)

__________________________________________________________________

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении служебных обязанностей;

- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением

служебных обязанностей (нужное записать).

Выдана для представления в ___________________________________

(наименование учреждения,

__________________________________________________________________

куда представляется справка)

М.П. Начальник органа (учреждения)

налоговой полиции ______________

(спец. звание,

________________________________

подпись, фамилия и инициалы)