Приложение 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Угловой штамп

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

И СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ

1. Сообщается, что __________________________________________,

специальное звание, фамилия, имя, отчество

проходивший(ая) службу в _________________________________________

полное наименование органа или учреждения

налоговой полиции

"__" ____________ ____ г. погиб(ла) / умер(ла) / в период службы в

налоговой полиции (до истечения одного года со дня увольнения со

службы в налоговой полиции вследствие повреждения здоровья,

имевшего место в период службы) <*> в связи

__________________________________________________________________

указываются характер повреждения здоровья, обусловившие гибель

__________________________________________________________________

(смерть), и обстоятельства наступления гибели (смерти)

__________________________________________________________________

2. Гибель (смерть) ___________________ не находится в прямой

причинной связи с совершением застрахованным лицом общественно

опасного деяния, с его алкогольным, наркотическим или токсическим

опьянением либо умышленным причинением вреда своему здоровью.

3. Оклады месячного денежного содержания _____________________

фамилия, инициалы

составляют:

оклад по должности ___________________________________________

цифрами и прописью

оклад по специальному званию _________________________________

цифрами и прописью

4. В личном деле, иных учетно - послужных документах _________

фамилия,

__________ значатся следующие выгодоприобретатели:

инициалы

супруг(а) ___________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

проживающий(ая) _____________________________________________;

почтовый индекс и адрес

дочь (сын) __________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

проживающая(ий) _____________________________________________,

почтовый индекс и адрес

и т.д.

Справка направляется для решения вопроса о выплате страховой

суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ. В

соответствии с иными федеральными законами и нормативными

правовыми актами Российской Федерации жизнь и здоровье сотрудника

не подлежат (также подлежат) <*> обязательному государственному

страхованию.

Руководитель _____________________________________________

наименование органа или учреждения налоговой

полиции

М.П. Начальник финансового подразделения ______________________

подпись, инициалы,

фамилия

--------------------------------

<*> Ненужное зачеркнуть.