Приложение 9. Отчет об оформленных материалах на выплату страховых сумм

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

│ N │ Страховые случаи │Коли- │

│п/п│ │чество│

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│1. │В связи с получением сотрудником легкого ранения│ │

│ │(контузии, травмы) │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│2. │В связи с получением сотрудником тяжелого ранения│ │

│ │(контузии, увечья, травмы) │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│3. │В связи с установлением сотруднику инвалидности во│ │

│ │время службы либо до истечения одного года со дня│ │

│ │увольнения: │ │

│ │ а) I группы │ │

│ │ б) II группы │ │

│ │ в) III группы │ │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│4. │В связи с гибелью (смертью) сотрудника во время│ │

│ │службы либо до истечения одного года со дня│ │

│ │увольнения │ │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

II. Список сотрудников, получивших повреждение здоровья

либо погибших (умерших), в отношении которых

оформлены материалы:

1. ___________________________________________________________

(специальное звание, фамилия и инициалы)

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

Руководитель органа (учреждения)

налоговой полиции _______________________

"__" ___________________ 199_ г.