Приложение N 1. Заявление

Управление федерального

казначейства по

_______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу погасить принадлежащие _____________________________________

(Ф.И.О. полностью векселедержателя)

__________________________________________________________________

(паспортные данные: серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

(место прописки, дом. и раб. телефоны)

векселя, выпущенные Министерством финансов Российской Федерации 1

сентября 1995 года, серии ______-АПК со сроком погашения не ранее

31 августа 199_ года на общую сумму _______ деноминированных

рублей ________ копеек, в количестве _____ штук, в т.ч.

┌──────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐

│ Номинал │ Количество │ Сумма │

├──────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤

│ 10 млн. руб. │ │ │

├──────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤

│ 50 млн. руб. │ │ │

├──────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤

│ 100 млн. руб. │ │ │

├──────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤

│ свободный │ │ │

├──────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤

│ Всего │ │ │

└──────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘

Средства в счет погашения векселей просим перечислить: _______

_________________________________________________________________.

(банковские реквизиты)

Ф.И.О., Векселедержателя или доверенного лица.

дата,

подпись.

Дата и подпись векселедержателя.