Приложение N 5. Акт о сдаче документов в государственный архив

Наименование органа ЗАГСа ____________________________________

__________________________________________________________________

Наименование государственного архива _________________________

__________________________________________________________________

Основание сдачи ______________________________________________

Название фонда: книги государственной регистрации актов

гражданского состояния (метрические книги)

┌───┬────────────┬─────────────────────────┬──────────┬──────────┐

│ N │ Количество │ Крайние даты │Количество│Примечание│

│п/п│экземпляров │(даты начала и окончания)│ книг │ │

│ │ описей │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────┬───────────┼──────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼─────────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

Всего описей _________________________________________________

цифрами и прописью

Всего дел ____________________________________________________

цифрами и прописью

Состояние документов и описей ________________________________

__________________________________________________________________

┌───┬───────────────────────┬────────────┬────────────┬──────────┐

│ N │ Наименование │Вид носителя│ Кол-во │Примечание│

│п/п│ справочно - поисковых │ │ (лист / │ │

│ │ материалов │ │ штука) │ │

├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤

Всего единиц справочно - поисковых материалов ________________

цифрами и прописью

Состояние справочно - поисковых материалов ___________________

__________________________________________________________________

Печать Сдал ____________________________

органа ЗАГСа наименование должности

_________________________________

подпись, инициалы, фамилия

_________________________________

наименование должности

_________________________________

подпись, инициалы, фамилия

Печать Принял __________________________

государственного наименование должности

архива _________________________________

подпись, инициалы, фамилия

"__" _____________________ г.