Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

В страховую компанию

____________________________

От ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу: ______

___________________________________

телефоны: служебный _______________

домашний ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с ________________________________________________________________

(указывается характер страхового события в соответствии

__________________________________________________________________

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

(получал,

не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

__________________________________________________________________

филиала, другого банка, наименование населенного пункта)

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные соответственно подпунктами

__________________________________________________________________

17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата ______________ Подпись заявителя ____________

Подпись заявителя ____________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника органа

уголовно-исполнительной системы)

Дата _____________ Подпись ___________________

М.П.

(печать)