Приложение N 5. Справка об обстоятельствах страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

Приложение N 5

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп учреждения В страховую компанию

(органа) уголовно-исполнительной ______________________

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ

О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО

ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу __________________________________

(указывается подразделение органа

______________________________________, относящееся к Министерству

уголовно-исполнительной системы)

юстиции Российской Федерации

"__" ________ 199_ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое

или легкое увечье (ранение, травма, контузия); (нужное -

подчеркнуть) _____________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

__________________________________________________________________

страхового события по материалам служебной проверки

__________________________________________________________________

либо органов следствия (дознания), решения суда)

__________________________________________________________________

1. Оклады месячного денежного содержания _________________ на день

(фамилия,

инициалы)

оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ____________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по специальному званию __________________________________

(цифрами и прописью)

2. Уволен или нет со службы ______________________________________

(указать номер и дату приказа,

кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа _________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)

Приложение N 4. Заявление Приложение N 6. Справка