Приложение N 6. Справка

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон СПРАВКА N

к справке N ________ Выдана ___________________________________

Справка выдана (специальное звание, фамилия,

____________________ имя, отчество)

фамилия, имя, 19__ года рождения в том, что он находился

____________________ на стационарном (амбулаторном) лечении в _

отчество __________________________________________

19__ г. р. (наименование лечебного учреждения)

Находился на лечении с "__" _____ 19__ г. по "__" _____ 19__ г.

с __________ 19__ г. по поводу ________________________________

по _________ 19__ г. __________________________________________

Диагноз __________________________________________

(полный): __________ __________________________________________

____________________ (указать полный диагноз)

____________________ что в соответствии с разделом ___ Перечня,

____________________ утвержденного Постановлением Правительства

____________________ Российской Федерации от 29 июля 1998 г.

____________________ N 855, относится к _______________________

Домашний (указывается: тяжелому

адрес: _____________ или легкому)

____________________ увечью (ранению, травме, контузии).

____________________ __________________________________________

____________________ (указать, когда, где, при каких

Мед. карта N _______ __________________________________________

Председатель обстоятельствах получено увечье

ВВК ________________ __________________________________________

(фамилия) (ранение, травма, контузия))

________________ __________________________________________

(подпись) __________________________________________

"__" _______ 19__ г. __________________________________________

Контрольный талон Председатель ВВК ____________

служит для учета (фамилия)

выданных справок для _____________

получения страховых (подпись)

сумм "__" ________ 19__ г.

М.П.

(печать)