Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица

Угловой штамп учреждения В страховую компанию

(органа) уголовно-исполнительной ______________________

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

СПРАВКА

ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО

СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА

МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

__________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший службу в _____________________________________________

(указывается подразделение уголовно-

исполнительной системы, относящееся

к Министерству юстиции Российской Федерации)

погиб (умер) "__" ________ 199_ г. в период прохождения службы, до

истечения одного года после увольнения со службы вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период

прохождения службы (нужное - подчеркнуть). Гибель (смерть)

наступила ________________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства и причины

__________________________________________________________________

гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов

__________________________________________________________________

следствия (дознания), решения суда)

__________________________________________________________________

1. В личном деле, учетно-послужных документах значатся члены

семьи: ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы застрахованного лица)

СУПРУГ(а) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) __________________________________________________

(почтовый адрес)

ДЕТИ: ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и даты рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проживающие ______________________________________________________

(почтовый адрес)

__________________________________________________________________

МАТЬ _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающая ______________________________________________________

(почтовый адрес)

ОТЕЦ _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий ______________________________________________________

(почтовый адрес)

2. Оклады месячного денежного содержания _________________________

(фамилия, инициалы)

на день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ____________________________________

(цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию ______________________

(цифрами и прописью)

3. Исключен из списков личного состава с "__" __________ 199_ г.

приказом ____________________________ от "__" _____ 199_ г. N ____

(указать, кем издан приказ)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об

обязательном государственном страховании жизни и здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и начальствующего состава органов внутренних дел Российской

Федерации, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов

налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы (_________) (__________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа (_________) (__________________)

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(печать)