Приложение N 3. Заявление об отказе от получения страховых сумм, право на которые заявитель имеет в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

В страховую компанию

____________________________

От _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,

выгодоприобретателя)

проживающего(ей) _________________________________________________

(указывается полный домашний адрес)

__________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО

НА КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ

ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ

АКТАМИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________

(указывается вид

__________________________________________________________________

страхового события, а в случае гибели, смерти застрахованного -

__________________________________________________________________

его специальное звание, фамилия, имя, отчество и родственное

__________________________________________________________________

отношение к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно _______________________________________

(указываются иные федеральные законы

__________________________________________________________________

и нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии

__________________________________________________________________

с которыми заявитель имеет право на получение страховой

__________________________________________________________________

суммы по обязательному государственному страхованию,

__________________________________________________________________

и наименование страховой организации)

Ранее страховую сумму по указанному Закону (нормативному правовому

акту) не получал.

Дата _______ Подпись заявителя _________

Подпись _____________________________ заверяю.

(инициалы, фамилия заявителя)

__________________________________________________________________

(инициалы, фамилия начальника учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы)

__________________________________________________________________

Дата _______ Подпись __________________

М.П.

(печать)