Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Инструкции о порядке проведения

обязательного государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников учреждений

и органов уголовно-исполнительной

системы Министерства юстиции

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

В страховую компанию

____________________________

От ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(щей) по адресу: ______

___________________________________

телефоны: служебный _______________

домашний ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________

погибшего (умершего), его фамилия, имя, отчество)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________

(получал,

не получал)

Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка, филиала

или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю, что у погибшего (умершего) _________________

(фамилия

и инициалы)

имеются другие члены семьи, проживающие __________________________

(указывается супруг(а),

__________________________________________________________________

дети, родители погибшего (умершего) либо другие

выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

(указываются документы, определенные

__________________________________________________________________

подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)

Дата Подпись заявителя ___________

Подпись заявителя ____________________ заверяю.

__________________________________________________________________

(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения

или органа уголовно-исполнительной системы)

Дата _____________

М.П.

(печать)

VII. Обязанности должностных лиц по обязательному государственному страхованию Приложение N 2. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица