Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по обращению с опасными отходами

┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│Организационно - правовая форма: │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Полное наименование организации: │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:│ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Почтовый индекс: │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Юридический адрес: │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Фактический адрес: │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Паспортные данные (для │ │

│индивидуального предпринимателя): │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Телефон: │ │

├───────────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│Факс: │ │

└───────────────────────────────────────┴────────────────────────┘

Просит выдать лицензию на осуществление деятельности по

обращению с опасными отходами на территории ______________________

(РФ или соответствующего

субъекта РФ)

сроком на ____ год(а).

Дата: ___________________

Руководитель __________________________ __________ _____________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

ПЕЧАТЬ ОРГАНИЗАЦИИ