Приложение N 1. Заявление

Главе местной администрации

от гражданина(ки) ________________,

ФИО

проживающего(ей) по адресу: _______

___________________________________

почтовый адрес места жительства

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить комиссию для обследования моего дома и включить меня

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о.)

паспорт: серия _________ N __________, выданный "____" __________ _____ г.,

в список граждан, лишившихся жилья в результате чрезвычайной ситуации:

__________________________________________________________________________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем), (ненужное

зачеркнуть)

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________________ N ___________________________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дети: _____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________, выданный

_______________________________________________ "____" __________ _____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

Кроме того, со мной проживают

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.,

__________________________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия _______ N ___________, выданный ____________________________

"____" __________ _____ г.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________ ______________________________ _______________________

(ф.и.о. заявителя) (подпись заявителя) (дата)