Приложение N 2а. СПРАВКА

Приложение N 2а

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

лечебного учреждения

(военно - врачебной комиссии)

СПРАВКА N ____

1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________

2. Специальное звание ____________________________________________

3. Год рождения __________________________________________________

4. Наименование таможенного органа _______________________________

5. Поступил по контракту на службу в таможенные органы ___________

(указать

__________________________________________________________________

таможенный орган, заключивший контракт, число, месяц, год)

6. Освидетельствован военно - врачебной комиссией ________________

___________________________________________"__" __________ 19__ г.

(указать наименование комиссии)

7. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

8. На основании статьи ______ графы _________ Расписания болезней

и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

1995 года N 390) _________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии

_____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П. Секретарь комиссии

_____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________