Приложение N 5. СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Word.

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______

"__" ____________ 199_ г. военно - врачебной комиссии ____________

__________________________________________________________________

(указать наименование комиссии)

по распоряжению __________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер

направления на ВВК)

1. Фамилия, Имя, Отчество ________________________________________

2. Год рождения __________________________________________________

3. Воинское (специальное) звание _________________________________

4. Наименование таможенного органа _______________________________

5. Поступил по контракту на службу в таможенные органы ___________

__________________________________________________________________

(указать таможенный орган, заключивший контракт, число,

месяц, год)

6. Рост ______ см. Масса тела _____ кг. Окружность груди (в покое)

_____ см.

7. Жалобы ________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Анамнез _______________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Находился на обследовании и лечении ___________________________

__________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования

__________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований (лабораторных,

рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________

__________________________________________________________________

12. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья

(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________

__________________________________________________________________

13. На основании статьи ________ графы ________ Расписания

болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно - врачебной

экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской

Федерации 1995 года N 390) _______________________________________

__________________________________________________________________

Председатель комиссии

_____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П. Секретарь комиссии

_____________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) ______________