Рецепт (Форма N 107/у)

ФОРМА БЛАНКА

Министерство здравоохранения Код учреждения по ОКУД

Российской Федерации Код учреждения по ОКПО

Наименование (штамп) Мед. документация

учреждения Форма N 107/у

Утверждена Минздравом России

1997 г.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

РЕЦЕПТ

(взрослый, детский - ненужное зачеркнуть)

"__" _______________ 199 г.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Ф.И.О. больного

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Возраст

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Ф.И.О. врача

─────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.

__________________________________________________________________

─────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.

__________________________________________________________________

─────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────

руб. │ коп. │ Rp.

__________________________________________________________________

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Подпись и личная печать врача М.П.

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев, 1 года

(ненужное зачеркнуть)