Рецепт (Форма N 148-1/у-04(л))

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┐

Штамп │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘

Код ЛПУ

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код формы по ОКУД 3108805

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Форма N 148-1/у-04(л)

┌────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────┐

│Код ка- │Код нозологи- │Источник фи- │% оплаты: │ Код лекарственного │

│тегории │ческой формы │нансирования:│(подчеркнуть)│ средства │

│граждан │(по МКБ-10) │(подчерк- │ │ │

│ │ │нуть) │1. Бесплатно ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤

├──┬──┬──┼──┬──┬──┬──┬──┤1. Федераль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ный │2. 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │2. Субъект │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │РФ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤3. Муници- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │пальный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│S │S │S │L │L │L │. │L │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┴─────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐

РЕЦЕПТ Серия ________ N _______ Дата выписки: │ │ │ │ │ │ 200_ г.

└─┴─┘ └─┴─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Ф.И.О. пациента _____________ Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

┌────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┐

│N страхового│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинского│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ____________

(история развития ребенка) ______________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Руб.|Коп.|Rp: |Дозировка|Кол-во ед.

....|....|...D.t.d...........................|.........|.........|

....|....|...Signa:..........................|.........|.........|

__________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┐ (код врача, фельдшера) Подпись и личная печать врача

│ │ │ │ │ │ М.П.

└─┴─┴─┴─┴─┘

Рецепт действителен в течение месяца

----- (Заполняется специалистом аптечного учреждения) -----

┌──────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│Отпущено по рецепту: │Торговое │

│ │Наименование: │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│Дата отпуска: "__" __________ 200_│Количество: │

│ │ │

└──────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

----------------------- (линия отрыва) -------------------------

┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│Корешок рецептурного бланка │Способ применения: │

│ │Продолжительность _____ дней │

│Наименование │ │

│лекарственного средства: │ │

│ │Количество приемов в день: ___ раз│

│Дозировка: __________________│На 1 прием: __________________ ед.│

└─────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘