Стр. 6 - 7

IV. Отметки │ V. Заключение врача

о профилактических о допуске к работе

прививках │ по результатам медицинского

обследования

│

┌────┬─────────────┬──────────┐ ┌────┬──────────────┬────────┐

│Дата│Наименование │ Подпись, │ │ │Дата│ Заключение │ ФИО, │

│ │ прививки │ печать │ │ │ врача │ подпись│

│ │(вакцинация и│ │ │ │ │ │и личная│

│ │ревакцинация)│ │ │ │ │ печать │

│ │ │ │ │ │ │ │ врача │

├────┼─────────────┼──────────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├──────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├──────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├──────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├──────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├──────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├──────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├──────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├──────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├──────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├──────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴──────────┘ └────┴──────────────┴────────┘

6 │ 7