Стр. 12 - 13

V. Заключение врача │ V. Заключение врача

о допуске к работе о допуске к работе

по результатам медицинского │ по результатам медицинского

обследования обследования

│

┌────┬─────────────┬──────────┐ ┌────┬─────────────┬─────────┐

│Дата│ Заключение │ ФИО, │ │ │Дата│ Заключение │ ФИО, │

│ │ врача │ подпись │ │ │ врача │ подпись │

│ │ │ и личная │ │ │ │ │и личная │

│ │ │ печать │ │ │ │ печать │

│ │ │ врача │ │ │ │ │ врача │

├────┼─────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────┼─────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├─────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ ├─────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├────┼─────────────┼─────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ ├─────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├─────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────┼─────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├─────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ ├─────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ │ ├────┼─────────────┼─────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ ├─────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├─────────────┤ │

├────┼─────────────┼──────────┤ ├────┼─────────────┼─────────┤

│ ├─────────────┤ │ │ │ ├─────────────┤ │

│ ├─────────────┤ │ │ ├─────────────┤ │

└────┴─────────────┴──────────┘ │ └────┴─────────────┴─────────┘

12 13

│