Стр. 2 - 3

ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА │ Сведения о владельце

медицинской книжки:

┌───────┐ │

│ │ Место

│ │ для голограммы │

│ │ 1. Фамилия ___________________

│ │ │ ______________________________

└───────┘ М.П. 2. Имя, отчество _____________

│ ______________________________

Центр государственного 3. Год рождения ______________

санитарно - эпидемиологического │ 4. Домашний адрес ____________

надзора, выдавший книжку ______ ______________________________

_______________________________ │ ______________________________

Подпись владельца книжки ______ 5. Основная профессия ________

Подпись и личность ____________ │ ______________________________

__________________ удостоверяю. 6. Должность _________________

Руководитель организации │ ______________________________

(индивидуальный 7. Организация (индивидуальный

предприниматель) ______________ │ предприниматель) _____________

(подпись) ______________________________

_______________________________ │ ______________________________

(Ф.И.О.)

"__" _________ 200_ г. М.П. │

2 │ 3