Стр. 4 - 5

II. Отметки о переходе на │ III. Отметки о перенесенных

работу в другие организации инфекционных заболеваниях

│

┌────┬────────┬───────┬───────┐ ┌────┬──────────────┬────────┐

│Дата│Наимено-│Долж- │Подпись│ │ │Дата│ Диагноз │Подпись,│

│ │вание │ность │ │ │ │ │ печать │

│ │органи- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │зации │ │ │ │ │ │ │

│ │(индиви-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │дуально-│ │ │ │ │ │ │

│ │го пред-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │принима-│ │ │ │ │ │ │

│ │теля) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

├────┼────────┼───────┼───────┤ ├────┼──────────────┼────────┤

├────┼────────┼───────┼───────┤ │ │ │ │ │

└────┴────────┴───────┴───────┘ └────┴──────────────┴────────┘

4 │ 5