Приложение N 3. Акт о несчастном случае на автобусном транспорте

Приложение N 3

См. данную форму в MS-Word.

Место углового штампа Для страховых органов

предприятия, автовокзала

АКТ

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ

1. Гр. ___________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного пассажира)

являясь пассажиром автобуса, принадлежащего ______________________

__________________________________________________________________

(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)

перевозился(ась) по билету серии _________ N _______________

рейсом N ________ из ______________ в _______________________

и после объявления посадки (время отправления по расписанию

______ час. _____ мин.) получил(ла) травму _______________________

__________________________________________________________________

(в автовокзале, на перроне и т.п.)

2. Место, дата и время несчастного случая ________________________

(число, месяц, год,

__________________________________________________________________

пункт, город, область)

3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _____________

__________________________________________________________________

4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _________

__________________________________________________________________

(наименование органа)

5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен

пострадавший _____________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения и

__________________________________________________________________

его месторасположение)

Акт составлен в _____ час. _______ числа __________ месяца

_________ года

Руководитель предприятия, автовокзала,

автостанции, автопредприятия

________________________

(подпись, Фамилия, И.О.)

М.П.