Квитанция о приеме груза на перевозку груза в универсальном контейнере

___________ жел. дор. (N )

КВИТАНЦИЯ О ПРИЕМЕ ГРУЗА 4

на перевозку груза

в универсальном

Срок доставки истекает ___________________ г. контейнере

┌──────────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ Код владельца <*>│ Масса конт. │Тип отправки │

│и номер контейнера│ брутто, т │ │

├────────┬─────────┼─────────────┼─────────────┤ ┌─────────────┐

│ │ │ │ │ N │ │

└────────┴┬────┬───┴──┬──────────┼─────────────┘ └─┬───────────┤

Сведения │Род │Номер │Грузопод. │ скорости│ │

о вагоне ├────┼──────┼──────────┼───────────────────┤ │

│ │ │ │(большой, грузовой)│ │

──────────┴────┴────┬─┴──────────┼───────────────────┼───────────┤

Станция │ │Станция │ │

и дорога │ │и дорога │ │

отправления │ │назначения │ │

────────────────────┼────────────┼───────────────────┼───────────┤

Отправитель │ │Получатель │ │

(полное │ │(полное │ │

наименование) │ │наименование) │ │

────────────────────┴────────────┼───────────────────┴───────────┘

Почтовый адрес │Почтовый адрес

отправителя │получателя

────────────────────┬────────────┼───────────────────┬───────────┐

Плательщик │ │Плательщик │ │

──────┬────┬────────┴────────────┼────────┬──────────┴─┬─────────┤

Коли- │Упа-│ Наименование груза │Масса │Погрузка │Техничес-│

чество│ков-│ │груза │конт. на │кая норма│

мест │ка │ │вместе с│вагон произ-│загрузки │

│ │ │упаков- │ведена (отп-│контейне-│

│ │ │кой, оп-│равит., │ра │

│ │ │ределен-│ж.д.) │ │

│ │ │ная отп-│ │ │

│ │ │равите- │ │ │

│ │ │лем, в│ │ │

│ │ │кг │ │ │

──────┼────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ ├────────────┴─────────┘

│ │ │ │ Тарифные отметки:

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤ ┌────┬────┬───┐

│ │ │ │Группа, │ │ │ │

│ │ │ │позиция │ │ │ │

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤ ├────┼────┼───┤

│ │ │ │Схема │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤Класс │ │ │ │

│ │ │ │груза │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤Искл. │ │ │ │

│ │ │ │тариф N │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤Вид от- │ │ │ │

│ │ │ │правки │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤Расчет │Руб.│Коп.│Ко-│

│ │ │ │платежей│ │ │ды │

│ │ │ │за км │ │ │ │

──────┼────┼─────────────────────┼────────┤ │ │ │ │

│ │ │ ├────────┴────┴────┴───┘

│ │ Итого │ │ При отправлении

──────┴────┴─────────┬───────────┼────────┤

Количество мест │Масса груза│ │

(прописью) ├───────────┼────────┼────────┬────┬────┬───┐

│Масса тары │ │Провоз- │ │ │ │

│контейнера │ │ная │ │ │ │

│ │ │плата │ │ │ │

─────────────────────┤ │ ├────────┼────┼────┼───┤

Масса груза │ │ │Охрана │ │ │ │

(прописью) │ │ │ж.д. │ │ │ │

├───────────┼────────┼────────┼────┼────┼───┤

│Масса брут-│ │Сбор за │ │ │ │

│то конт. │ │объяв- │ │ │ │

│фактическая│ │лен. │ │ │ │

│ │ │ценность│ │ │ │

─────────────────────┴───────────┴────────┼────────┼────┼────┼───┤

Платежи взысканы на станции отправления по│ │ │ │ │

квитанции разных сборов N │ │ │ │ │

Товарный кассир (подпись) │ │ │ │ │

──────────────────────────────────────────┼────────┼────┼────┼───┤

Объявленная ценность ________________ руб.│Итого │ │ │ │

(прописью) │при │ │ │ │

│отпр. │ │ │ │

──────────────────────────────────────────┴────────┴────┴────┴───┘

ВЫДАЕТСЯ ГРУЗООТПРАВИТЕЛЮ

┌─────────────────┐

Штемпель │ │

станции │ │

отправления │Дата приема груза│

│ к перевозке │

└─────────────────┘