Заявление

Председателю ____________________________

(суда)

Начальнику управления (отдела) Судебного

департамента при Верховном Суде

Российской

Федерации _______________________________

(субъекта Российской Федерации)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя в

родительном падеже)

проживающего(ей) ________________________

_________________________________________

дом. тел. _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячное пожизненное содержание как

бывшему(ей) судье, находящемуся(ейся) в отставке (на пенсии).

Мой стаж работы в должности судьи (в качестве судьи)

составляет полных _____ лет. Последнее место работы в должности

судьи __________________. С этой должности был(а) освобожден(а)

в _______ году по _______________________________________________.

(основание освобождения от должности)

Других источников доходов не имею.

Я осведомлен(а), что в случае назначения мне ежемесячного

пожизненного содержания теряю право на получение пенсии и на любую

оплачиваемую работу, кроме перечисленной в статье 3 Закона

Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей

в Российской Федерации".

Ежемесячное пожизненное содержание хотел(а) бы получать в

___________________________ суде по месту моего жительства (или в

управлении (отделе) Судебного департамента, так как мне это

наиболее удобно с учетом места жительства).

К заявлению прилагаю копии трудовой книжки и других документов

согласно п. 2.4 Инструкции.

Приложение: на _________ листах.

______________ _______________

дата подпись