Приложение. Информация о причинах авиационных происшествий с вертолетом Ми-8Т RA-22719, самолетами Як-18Т RA-44302 и DA-40NG RA-01726

Приложение

к письму Росавиации

от 29 июня 2015 г. N АН1.02-2058

ИНФОРМАЦИЯ

О ПРИЧИНАХ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т

RA-22719, САМОЛЕТАМИ ЯК-18Т RA-44302 И DA-40NG RA-01726

17.09.2012 при выполнении учебных полетов на посадочной площадке Калачинск (Омская область) произошло столкновение вертолетов Ми-8Т RA-22719 и Ми-8Т RA-22850 Омского летно-технического колледжа гражданской авиации имени А.В. Ляпидевского - филиала ФГБОУ ВПО "Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации (институт)".

По заключению комиссии по расследованию:

"Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22719 стали недостатки в организации учебных полетов в Омском ЛТК ГА, своевременно не выявленные контролирующими органами, что при неудовлетворительном ведении осмотрительности и радиоосмотрительности экипажем вертолета Ми-8Т RA-22719 и невыполнении диспетчером КДП на ПП "Калачинск" технологии работы привело к столкновению вертолетов Ми-8Т RA-22719 и Ми-8Т RA-22850 в воздухе на этапе выполнения посадки.

Факторами, способствовавшими авиационному происшествию, явились:

Несовершенство организации учебных полетов в Омском ЛТК ГА в части:

а) отсутствия схем выполнения полетов и разъяснений порядка выполнения полетов по большому и стандартному кругу при выполнении полетов по ПВП, что создает условия для сближения вертолетов после 4-го разворота;

б) отсутствия установленной фразеологии радиообмена между экипажем и диспетчером, предусматривающей доклад на 3-м развороте о номере выбранной площадки для посадки и доклад о выполнении 4-го разворота;

в) отсутствия методических рекомендаций инструкторскому и диспетчерскому составу по выполнению полета по кругу с заходом на посадку на РСНВ и определения номеров площадок для выполнения посадок на РСНВ;

г) отсутствия планирования использования площадок для посадок вертолетов перед началом летной смены.

Невыполнение КВС вертолета Ми-8Т RA-22719 требований подпункта 8 пункта 1.1 Раздела I КУЛП(к) в части запрещения обгона вертолета при полете по кругу.

Невыполнение КВС вертолета Ми-8Т RA-22719 требований РПП Омского ЛТК ГА и КУЛП(к) по ведению осмотрительности, непрерывному прослушиванию радиообмена и выдерживанию безопасного расстояния до идущего впереди вертолета.

Превышение допустимого уровня шума на рабочем месте диспетчера из-за несоответствия помещения КДП требованиям санитарных правил, что при нахождении на ближайшей к КДП площадке N 4 работающего на висении вертолета Ми-8Т RA-22852 могло повлиять на уменьшение чувствительности слуха или повышение порога слуха диспетчера.

Ошибка диспетчера в определении на слух номера площадки, на которую запросил разрешение для посадки экипаж вертолета Ми-8Т RA-22719.

Ошибка диспетчера в названии позывного при разрешении посадки экипажу вертолета Ми-8Т RA-22719 (был повторно назван позывной вертолета Ми-8Т RA-22850).

Невнимательность КВС вертолета Ми-8Т RA-22719 при прослушивании внешнего радиообмена, приведшая к невыполнению повторного запроса на разрешение посадки и выполнению посадки на площадку N 8 фактически без разрешения диспетчера.

Невыполнение диспетчером КДП пункта 5.10 Технологии работы диспетчера КДП вертодрома "Калачинск" ОЛТК ГА в части наблюдения за воздушным судном до посадки.

Невыполнение диспетчером КДП пункта 3.1.10 ФАП ОрВД в части определения местоположения ВС относительно друг друга и предотвращения столкновений ВС в воздухе.

Конструктивные особенности вертолета Ми-8Т, не позволившие КВС вертолета Ми-8Т RA-22850 при нажатой кнопке СПУ-7 прослушать запрос разрешения на посадку экипажа вертолета Ми-8Т RA-22719 на площадку N 8, проанализировать ситуацию и принять грамотное решение об уходе на второй круг.

Отсутствие дополнительных наблюдающих из числа курсантов, назначение которых предусматривалось КУЛП(к) в редакции 2008 года. Своевременный доклад диспетчеру от наблюдающего в секторе предпосадочного снижения о сближении вертолетов мог предотвратить авиационное происшествие".

Подробная информация об обстоятельствах аварии приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22719, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2012/report_ra-22719.pdf.

07.11.2012 в районе аэродрома Пителино при выполнении учебных полетов произошла катастрофа самолета Як-18Т RA-44302 Сасовского имени Героя Советского Союза Тарана Г.А. летного училища гражданской авиации - филиала ФГБОУ ВПО "Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации (институт)".

По заключению комиссии по расследованию:

"Причиной катастрофы самолета Як-18Т RA-44302 явилась потеря контроля экипажем за скоростью полета и вывод самолета на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением с землей при выполнении захода на вынужденную посадку на площадку вылета. Решение пилота-инструктора о выполнении захода на вынужденную посадку, наиболее вероятно, было обусловлено неустойчивой работой силовой установки на малой высоте после взлета, проявившейся в значительном колебании оборотов воздушного винта.

Неустойчивая работа силовой установки, наиболее вероятно, явилась следствием разбалансировки совместной работы двигателя М-14П 2-й серии, воздушного винта AV-803-1, регулятора постоянных оборотов Р-2 серии 04 и масла МС-20. Однозначно определить причину разбалансировки, в том числе возможное влияние имеющихся повреждений гильзы управляющего золотника и седла редукционного клапана регулятора оборотов Р-2 серии 04 в виде рисок, царапин и следов вдавливания и отклонений от требований ГОСТа масла МС-20, не представилось возможным.

Факторами, обусловившими непосредственную причину катастрофы, наиболее вероятно, явились:

невыполнение необходимого объема работ по допуску регулятора постоянных оборотов Р-2 серии 04 к совместной работе с воздушным винтом AV-803-1 в составе силовой установки на Як-18Т 36 серии;

невыполнение рекомендаций Комиссии по расследованию серьезного авиационного инцидента с самолетом Як-18Т 36 серии RA-44309, происшедшего 01.09.2009 на аэродроме Ульяновск (Баратаевка);

отсутствие в РЛЭ самолета Як-18Т 36 серии рекомендаций экипажу по действиям при возникновении в полете неустойчивой работы двигателя;

непринятие экипажем решения о прекращении полетов после многократного проявления признаков нештатной работы силовой установки в предыдущих полетах;

недостаточная подготовка пилота-инструктора к действиям в сложившейся ситуации при отсутствии в имеющихся нормативных документах по подготовке пилотов-инструкторов минимальных требований по натренированности и опыту полетов в качестве командира воздушного судна на типе, на котором производится обучение.

Низкий уровень организации учебно-тренировочных полетов на посадочной площадке Пителино и неработоспособность системы управления безопасностью полетов в Сасовском летном училище гражданской авиации привели к невозможности безопасного выполнения вынужденной посадки перед собой из-за отсутствия пригодных площадок при выполнении взлета с курсом 230°".

Подробная информация об обстоятельствах катастрофы приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Як-18Т RA-44302, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/rassian/investigations/2012/report_ra-44302.pdf.

08.05.2014 в районе аэродрома Солдатская Ташла при выполнении учебных полетов произошла катастрофа самолета DA-40NG RA-01726 ФГБОУ ВПО "Ульяновское высшее авиационное училище гражданской авиации (институт)".

По заключению комиссии по расследованию:

"Причинами катастрофы самолета DA-40NG RA-10726 явились:

ошибочное выключение экипажем двигателя при выполнении нормальных процедур после взлета, а также нераспознание причины возникшей особой ситуации и, как следствие, непринятие мер по запуску двигателя:

потеря экипажем контроля за режимом полета, наиболее вероятно, при выполнении разворота для вынужденной посадки, что привело к сваливанию самолета с последующим переходом в штопор на высоте, недостаточной для вывода.

Авиационное происшествие обусловили:

эргономические недостатки оборудования кабины самолета DA-40NG, заключающиеся в близком расположении выключателей "FUEL PUMPS" и "ENGINE MASTER" и отсутствии эффективной защиты от непреднамеренного выключения главного выключателя двигателя;

недостатки методики летного обучения в УВАУ ГА (И), выразившиеся в отсутствии четкой регламентации выполнения ознакомительного полета;

высокое психоэмоциональное напряжение курсанта при выполнении первого полета в качестве члена экипажа (дополнительный рост которого мог быть вызван нарушением установленного порядка выполнения полетного задания - пропуском ряда процедур до взлета), приведшее к ошибочному выключению двигателя;

недостатки в методической подготовке КВС-инструктора, приведшие к нераспознанию причины возникновения особой ситуации и непринятию мер по запуску двигателя.

В причинной связи с авиационным происшествием находятся:

- недостатки документов, регламентирующих летную эксплуатацию ВС: в AFM DA-40NG не указан порядок определения безопасной высоты ("Safe Height") для выполнения нормальных процедур после взлета (в том числе выключение топливных насосов);

- высота отключения топливного насоса после взлета, установленная внутренними документами института, определена без учета возможности выполнения вынужденной посадки с отказавшим двигателем;

- методическое несовершенство программ подготовки членов экипажа по распознаванию признаков приближения самолета к режиму сваливания и выполнению своевременных действий по выводу самолета на эксплуатационные режимы полета;

- неработоспособность системы управления безопасностью полетов в УВАУ ГА (И), содержащей в основном только общие положения, что не позволило должным образом оценить риски при выполнении учебных полетов и принять соответствующие меры по их уменьшению (устранению)".

Подробная информация об обстоятельствах катастрофы приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом DA-40NG RA-01726, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2014/report_ra-01726.pdf.