Форма 4-ФСС РФ

Утверждена: ФОРМА 4-ФСС РФ

Постановлением Фонда Составляется нарастающим итогом

социального страхования с начала года

Российской Федерации в 2 экземплярах и представляется

от 15 ноября 1999 года N 71 ежеквартально в исполнительный

орган Фонда социального страхования

Российской Федерации по месту

регистрации не позднее 15-го числа

следующего за отчетным кварталом

месяца (15.04; 15.07; 15.10; 15.01)

Заполняется в рублях без копеек.

КОДЫ

┌────────────┐

по ОКУД │ │

├────────────┤

по ОКПО │ │

├────────────┤

Дата │ │

Установленный срок ├────────────┤

уплаты страховых взносов по ОКОНХ │ │

________________________ ├────────────┤

по СОЕИ │ │

└────────────┘

┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬───────┐

│ │ │ │ │

├───────────────────────┼────────────────────┼───────────┼───────┤

│ ИНН СТРАХОВАТЕЛЯ │ КОД СТРАХОВАТЕЛЯ │ ПЕРИОД │ ГОД │

└───────────────────────┴────────────────────┴───────────┴───────┘

__________________________________________________________________

Наименование организации, адрес

__________________________________________________________________

исполнительный орган ФСС РФ, адрес

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Размер страхового тарифа Установленная к

по государственному страховому тарифу

социальному по обязательному

страхованию ____% социальному скидка ________%

страхованию от

Размер страхового тарифа несчастных случаев

по обязательному на производстве и

социальному профзаболеваний надбавка ______%

страхованию от

несчастных случаев на Класс профессионального

производстве и риска ________________

профессиональных

заболеваний ____%

┌─────────────────────────┬───────────┬──────────────┬───────────┐

│ │ Выплаты │Среднесписоч- │В том числе│

│ │ в пользу │ная числен- │ женщин │

│ │работников,│ность работаю-│ (чел.) │

│ │на которые │щих (чел.) │ │

│ │начисляются│ │ │

│ │ страховые │ │ │

│ │ взносы │ │ │

├─────────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┤

│1. По государственному │ │ │ │

│социальному страхованию │ │ │ │

├─────────────────────────┼───────────┼──────────────┼───────────┤

│2. По обязательному │ │ │ │

│социальному страхованию │ │ │ │

│от несчастных случаев на │ │ │ │

│производстве и │ │ │ │

│профессиональных │ │ │ │

│заболеваний │ │ │ │

└─────────────────────────┴───────────┴──────────────┴───────────┘

Справочно: численность работающих инвалидов _______________ (чел.)

выплаты, начисленные в пользу

работающих инвалидов ______________ (сумма)

┌───────┬──────────┬────────┬───────────┬──────┬─────────────────┐

│Сумма │Платежное │Сумма, │Средне- │В том │Выплаты в пользу │

│единого│поручение │причита-│списочная │числе │ работников │

│налога ├────┬─────┤ющаяся │численность│женщин│ │

│на вме-│Дата│Номер│Фонду │работающих │ │ │

│ненный │ │ │ │ │ │ │

│доход │ │ │ │ │ │ │

├───────┼────┼─────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───────┼────┴─────┼────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴──────────┴────────┴───────────┴──────┴─────────────────┘

┌───────────────────┬─────┬──────┐┌──────────────────┬─────┬──────┐

│ │ Код │Сумма ││ │ Код │Сумма │

│ │строк│(руб.)││ │строк│(руб.)│

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│Остаток │ │ ││Остаток │ │ │

│задолженности за │ │ ││задолженности за │ │ │

│страхователем на │ │ ││исполнительным │ │ │

│начало года │ 1 │ ││органом Фонда на │ │ │

│ │ │ ││начало года │ 13 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│Начислено страховых│ │ ││Зачтено расходов │ │ │

│взносов │ │ ││по социальному │ │ │

│ │ │ ││страхованию │ │ │

├───────────┬───────┤ │ │├───────────┬──────┤ │ │

│На начало │ сумма │ │ ││На начало │сумма │ │ │

│квартала ├───────┤ │ ││квартала ├──────┤ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ │ │

│За отчетный│ │ │ ││За отчетный│ │ │ │

│квартал │ │ │ ││квартал │ │ │ │

│(месяцы) │ │ │ ││(месяцы) │ │ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ 14 │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┴──────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ ││Перечислено на │ │ │

│ │ │ │ ││банковский счет по│ │ │

│ │ │ │ ││социальному │ │ │

│ │ │ 2 │ ││страхованию │ │ │

├───────────┴───────┼─────┼──────┤├───────────┬──────┤ │ │

│Начислено пени │ 3 │ ││На начало │ сумма│ │ │

├───────────┬───────┼─────┼──────┤│квартала ├──────┤ │ │

│Начислено │взносов│ 4 │ │├───────────┼──────┤ │ │

│по актам │ │ │ ││ │ │ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│ │ пени │ 5 │ ││За отчетный│ │ │ │

│ │ │ │ ││квартал │ │ │ │

│ │ │ │ ││дата, N │ │ │ │

│ │ │ │ ││платежного │ │ │ │

│ │ │ │ ││поручения │ │ │ │

├───────────┴───────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Получено за путевки│ 6 │ ││ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Не принято к зачету│ │ ││ │ │ │ │

│расходов │ 7 │ ││ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Взыскано штрафов │ 8 │ ││ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Сокрытая сумма │ │ ││ │ │ │ │

│оплаты труда │ 9 │ ││ │ │ 15 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┴──────┼─────┼──────┤

│Получено от │ │ ││Перечислено на │ │ │

│исполнительного │ │ ││счет Фонда пени и │ │ │

│органа Фонда на │ │ ││финансовых санкций│ 16 │ │

│банковский счет │ 10 │ ││ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│Всего (1 - 10) │ 11 │ ││Списано │ │ │

│ │ │ ││задолженности │ 17 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│Остаток │ │ ││ │ │ │

│задолженности за │ │ ││ │ │ │

│исполнительным │ │ ││ │ │ │

│органом Фонда на │ │ ││ │ │ │

│конец отчетного │ │ ││Всего зачтено и │ │ │

│периода │ 12 │ ││уплачено (13 - 17)│ 18 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││Остаток │ │ │

│ │ │ ││задолженности за │ │ │

│ │ │ ││страхователем на │ │ │

│ │ │ ││конец отчетного │ │ │

│ │ │ ││периода │ 19 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────┬──────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││В том │просрочен-│ │ │

│ │ │ ││числе: │ная задол-│ │ │

│ │ │ ││ │женность │ │ │

│ │ │ ││ │(недоимка)│ 20 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤│ ├──────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││ │неперечис-│ │ │

│ │ │ ││ │ленные пе-│ │ │

│ │ │ ││ │ни и фи- │ │ │

│ │ │ ││ │нансовые │ │ │

│ │ │ ││ │санкции │ 21 │ │

└───────────────────┴─────┴──────┘└───────┴──────────┴─────┴──────┘

┌───────────────────────────┬─────┬──────┬───────────────────────┐

│ Наименование статей │ Код │Коли- │ Расходы │

│ │строк│чество├─────┬─────────────────┤

│ │ │дней, │всего│в т.ч. выплаты │

│ │ │вы- │ │сверх установлен-│

│ │ │плат, │ │ных норм постра- │

│ │ │посо- │ │давшим от радиа- │

│ │ │бий, │ │ционного воздей- │

│ │ │путе- │ │ствия (ЧАЭС, ПО │

│ │ │вок │ │"Маяк", Семипала-│

│ │ │ │ │тинский полигон) │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│1. НА ВЫПЛАТУ ПОСОБИЙ │ │ │ │ │

│По временной │ │ │ │ │

│нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│По уходу за детьми - │ │ │ │ │

│инвалидами │ 2 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│По беременности и родам │ 3 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Единовременное пособие │ │ │ │ │

│женщинам, вставшим на учет │ │ │ │ │

│в ранние сроки беременности│ 4 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│При рождении ребенка │ 5 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Пособие на усыновление │ │ │ │ │

│ребенка │ 6 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│По уходу за детьми в │ │ │ │ │

│возрасте до 1,5 лет │ 7 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Социальное пособие на │ │ │ │ │

│погребение │ 8 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Возмещение стоимости │ │ │ │ │

│гарантированного перечня │ │ │ │ │

│услуг по погребению │ 9 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│ИТОГО (стр. 1 - 9) │ 10 │ X │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│2. НА САНАТОРНО - КУРОРТНОЕ│ │ │ │ │

│ОБСЛУЖИВАНИЕ РАБОТНИКОВ И │ │ │ │ │

│ИХ ДЕТЕЙ │ │ │ │ │

│Годовой норматив ____% │ │ │ │ │

│Путевки на санаторно - │ │ │ │ │

│курортное лечение, в │ │ │ │ │

│санатории для взрослого с │ │ │ │ │

│ребенком, оздоровление │ 11 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Оплата проезда к месту │ │ │ │ │

│лечения и обратно │ 12 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Лечебное (диетическое) │ │ │ │ │

│питание │ 13 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Частичное содержание │ │ │ │ │

│санаториев - профилакториев│ 14 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Путевки в санаторные │ │ │ │ │

│оздоровительные лагеря │ 15 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Частичная стоимость путевок│ │ │ │ │

│в детские оздоровительные │ │ │ │ │

│лагеря │ 16 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Подготовка лагерей к │ │ │ │ │

│открытию <*> │ 17 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Частичное содержание детско│ │ │ │ │

│- юношеских спортивных школ│ 18 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│ │ 19 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│ИТОГО (11 - 19) │ 20 │ X │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Премирование страхового │ │ │ │ │

│актива │ 21 │ │ │ X │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│ВСЕГО РАСХОДОВ (стр. 10, │ │ │ │ │

│20 - 21) │ 22 │ X │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Контрольный итог (1 - 22) │ 23 │ │ │ │

├───────────────────────────┼─────┼──────┼─────┼─────────────────┤

│Справочно: невыплаченные │ │ │ │ │

│пособия на конец отчетного │ │ │ │ │

│периода │ 24 │ X │ │ │

└───────────────────────────┴─────┴──────┴─────┴─────────────────┘

┌───────────────────┬─────┬──────┐┌──────────────────┬─────┬──────┐

│ │ Код │Сумма ││ │ Код │Сумма │

│ │строк│(руб.)││ │строк│(руб.)│

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│Остаток │ │ ││Остаток │ │ │

│задолженности за │ │ ││задолженности за │ │ │

│страхователем на │ │ ││исполнительным │ │ │

│начало года │ 1 │ ││органом Фонда на │ │ │

│ │ │ ││начало года │ 11 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│Начислено страховых│ │ ││Зачтено расходов │ │ │

│взносов │ │ ││по обязательному │ │ │

│ │ │ ││социальному │ │ │

│ │ │ ││страхованию │ │ │

├───────────┬───────┤ │ │├───────────┬──────┤ │ │

│На начало │ сумма │ │ ││На начало │сумма │ │ │

│квартала ├───────┤ │ ││квартала ├──────┤ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ │ │

│За отчетный│ │ │ ││За отчетный│ │ │ │

│квартал │ │ │ ││квартал │ │ │ │

│(месяцы) │ │ │ ││(месяцы) │ │ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┼──────┤ 12 │ │

├───────────┼───────┤ │ │├───────────┴──────┼─────┼──────┤

│ │ │ │ ││Перечислено на │ │ │

│ │ │ │ ││банковский счет │ │ │

│ │ │ │ ││исполнительного │ │ │

│ │ │ 2 │ ││органа Фонда │ │ │

├───────────┴───────┼─────┼──────┤├───────────┬──────┤ │ │

│Начислено пени │ 3 │ ││На начало │сумма │ │ │

├───────────┬───────┼─────┼──────┤│квартала ├──────┤ │ │

│Начислено │взносов│ 4 │ │├───────────┼──────┤ │ │

│по актам │ │ │ ││ │ │ │ │

│ │ │ │ ││ │ │ │ │

│ ├───────┼─────┼──────┤├───────────┤ │ │ │

│ │ пени │ 5 │ ││За отчетный│ │ │ │

│ │ │ │ ││квартал │ │ │ │

│ │ │ │ ││дата, N │ │ │ │

│ │ │ │ ││платежного │ │ │ │

│ │ │ │ ││поручения │ │ │ │

├───────────┴───────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Не принято к зачету│ │ ││ │ │ │ │

│расходов │ 6 │ ││ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Взыскано штрафов │ 7 │ ││ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Получено от │ │ ││ │ │ │ │

│исполнительного │ │ ││ │ │ │ │

│органа Фонда на │ │ ││ │ │ │ │

│банковский счет │ 8 │ ││ │ │ │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┼──────┤ │ │

│Всего (1 - 8) │ 9 │ ││ │ │ │ │

│ │ │ ││ │ │ 13 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────────┴──────┼─────┼──────┤

│Остаток │ │ ││Перечислено на │ │ │

│задолженности за │ │ ││счет │ │ │

│исполнительным │ │ ││исполнительного │ │ │

│органом Фонда на │ │ ││органа Фонда пени │ │ │

│конец отчетного │ │ ││и финансовых │ │ │

│периода │ 10 │ ││санкций │ 14 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││Всего зачтено и │ │ │

│ │ │ ││уплачено (11 - 14)│ 15 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├──────────────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││Остаток │ │ │

│ │ │ ││задолженности за │ │ │

│ │ │ ││страхователем на │ │ │

│ │ │ ││конец отчетного │ │ │

│ │ │ ││периода │ 16 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤├───────┬──────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││В том │просрочен-│ │ │

│ │ │ ││числе: │ная задол-│ │ │

│ │ │ ││ │женность │ │ │

│ │ │ ││ │(недоимка)│ 17 │ │

├───────────────────┼─────┼──────┤│ ├──────────┼─────┼──────┤

│ │ │ ││ │неперечис-│ │ │

│ │ │ ││ │ленные пе-│ │ │

│ │ │ ││ │ни и фи- │ │ │

│ │ │ ││ │нансовые │ │ │

│ │ │ ││ │санкции │ 18 │ │

└───────────────────┴─────┴──────┘└───────┴──────────┴─────┴──────┘

┌──────────────────────────────────────┬──────┬────────────┬─────┐

│ Наименование статей │ Код │Количество │Сумма│

│ │строк │дней, вы- │ │

│ │ │плат пособий│ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│Единовременные страховые выплаты │ │ │ │

│застрахованным, пострадавшим на данном│ │ │ │

│предприятии │ 1 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│Ежемесячные страховые выплаты │ │ │ │

│застрахованным, пострадавшим на данном│ │ │ │

│предприятии │ 2 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│Пособия по временной │ │ │ │

│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │

│несчастными случаями на производстве и│ │ │ │

│профессиональными заболеваниями, │ │ │ │

│всего: │ 3 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│в том числе пострадавшим на другом │ │ │ │

│предприятии │ 4 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│Оплата отпуска для санаторно - │ │ │ │

│курортного лечения застрахованным │ │ │ │

│(сверх ежегодного оплачиваемого │ │ │ │

│отпуска, установленного │ │ │ │

│законодательством РФ), всего: │ 5 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│в том числе пострадавшим на другом │ │ │ │

│предприятии │ 6 │ │ │

├──────────────────────────────────────┼──────┼────────────┼─────┤

│Всего расходов (стр. 1 - 3, 5) │ 7 │ │ │

└──────────────────────────────────────┴──────┴────────────┴─────┘

┌─────────────────┬─────┬───────────┬────────────┬───────────┬────────────────────────────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐

│ Виды путевок │ Код │ Остаток │Получено от │ Получено │ Выдано путевок с начальными │Возвращено│Количество │Остаток путевок │

│ │строк│путевок на │исполнитель-│ от других │ сроками отчетного периода │путевок в │неиспользо-│на конец отчет- │

│ │ │начало года│ного органа │организаций├──────────┬─────────────────────┤исполни- │ванных │ного периода │

│ │ │ │Фонда │ │ всего │ в том числе │тельный │(невыдан- ├───────┬────────┤

│ │ │ │ │ │ ├──────────┬──────────┤орган │ных) │ гр. │гр. 4 + │

│ │ │ │ │ │ │ в связи │выдано │Фонда │путевок │3 + 5 +│6 + 8 + │

│ │ │ │ │ │ │ с авар. │путевок │ │ │7 - 9 -│10 - 16 │

│ │ │ │ │ │ │ на ЧАЭС │с частич- │ │ │15 - 17│ - 18 │

│ │ │ │ │ │ │и приравн.│ной опла- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ к ним │той │ │ │ │ │

│ │ ├────┬──────┼────┬───────┼────┬──────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬─────┼────┬──────┼───────┼────────┤

│ │ │кол.│сумма │кол.│ сумма │кол.│сумма │кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма│кол.│сумма │ кол. │ сумма │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Санатории и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пансионаты с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечением │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Путевки для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│инвалидов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│участников войны │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в санатории и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пансионаты с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лечением │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Санатории для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│взрослого с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ребенком │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Санатории - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│профилактории <*>│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Амбулаторно - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│курортное лечение│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(курсовки типа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│"Л" и "ЛП" и др.)│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Дома и пансионаты│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отдыха │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Санаторные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лагеря │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Диетическое │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│питание │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│Путевки в детские│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровительные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лагеря <**> │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─────┼────┼──────┼────┼───────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼──────┼───────┼────────┤

│ВСЕГО (1 - 9) │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─────┴────┴──────┴────┴───────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴──────┴───────┴────────┘

┌──────────┬─────┬───────────┬───────────────────────────────────┐

│Наименова-│ Код │ Всего │ В том числе │

│ние статей│строк│ ├───────────┬───────────┬───────────┤

│ │ │ │Чернобыль- │ ПО "Маяк" │Семипала- │

│ │ │ │ская АЭС │ │тинский по-│

│ │ │ │ │ │лигон │

│ │ ├─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┼─────┬─────┤

│ │ │рас- │число│рас- │число│рас- │число│рас- │число│

│ │ │ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│ходы │полу-│

│ │ │(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│(сум-│чате-│

│ │ │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │ма) │лей │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│По времен-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ной нетру-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│доспособ- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ности │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│По бере- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│менности и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│родам │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│По уходу │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│за детьми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│в возрас- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│те до 1,5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лет │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Социаль- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ное посо- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│бие на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│погребение│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Возмещение│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гарантиро-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ванного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│перечня │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│услуг по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│погребению│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Путевки на│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│санаторно │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- курорт- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ное лече- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ние, в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│санатории │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│для взрос-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лого с ре-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│бенком, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздоровле-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ние │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Путевки в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│санаторные│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздорови- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│тельные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лагеря │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│Частичная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│стоимость │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│путевок в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│детские │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оздорови- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│тельные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лагеря │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤

│ВСЕГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(1 - 8) │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

М.П. Руководитель предприятия Главный (старший) Председатель

(учреждения) бухгалтер комиссии по

социальному

страхованию

"__" _______________ 19__ г.

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)