Раздел 1. Сведения о декларанте

1.1. Фамилия _____________________________________________________

Имя __________________________________ Отчество __________________

1.2. ИНН ________________ 1.3. Код налогового органа _____________

1.4. Вид документа, удостоверяющего личность, ____________________

серия, номер __________________ дата выдачи ______________________

1.5. Дата рождения _______________________________________________

1.6. Адрес постоянного места жительства __________________________

(индекс, код региона,

__________________________________________________________________

республика, край, область, округ, город,

__________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

1.7. Контактный телефон

а) домашний (___________) ___________ б) служебный (_____________)

_____________