I. Характеристика проблемы

В соответствии со стратегическим планом ВОЗ к концу 2015 года планировалось обеспечить элиминацию кори/краснухи/СВК во всех 6 регионах мира, а к 2020 году ликвидировать корь как минимум в 5 регионах ВОЗ.

Задачами Европейского региона ВОЗ на 2013 - 2015 гг. являлись:

- элиминация эндемичной кори;

- элиминация эндемичной краснухи, что в свою очередь приведет также к элиминации СВК.

Элиминация кори/краснухи подразумевала отсутствие эндемичной циркуляции вирусов кори/краснухи на определенной географической территории в течение не менее 12 месяцев при наличии хорошо функционирующей системы эпидемиологического надзора.

По данным ВОЗ, благодаря увеличению охвата населения прививками, стала наблюдаться выраженная тенденция к снижению показателей заболеваемости в разных регионах мира. Прогноз многолетней заболеваемости корью позволял надеяться на достижение элиминации кори в 2015 году. Однако, начиная с конца 2013 года, в большинстве регионов мира стал наблюдаться рост заболеваемости корью. Увеличение числа случаев кори регистрировалось даже в тех странах, в которых длительное время случаи кори либо не выявлялись совсем, либо обнаруживались единичные случаи заболевания (США, Канада, большинство Европейских государств).

В 2013 году в Европейском регионе было зарегистрировано более 30 тыс. случаев кори. Крупная вспышка кори наблюдалась в Грузии - 7830 случаев кори. По данным ВОЗ, в 2014 году по сравнению с 2013 годом число случаев кори в Европейском регионе в целом снизилось более чем в 2 раза. Заболеваемость корью продолжала регистрироваться в Германии (в основном в Берлине) - 626 случаев кори, в Грузии - 100 случаев, в Казахстане - 220. Вспышка кори в Кыргызстане с мая прошлого года по настоящее время насчитывает более 7 тыс. случаев (предварительные данные). В материалах ЕРБ ВОЗ подчеркивается, что корь и сегодня продолжает оставаться серьезным заболеванием и нередко приводит к летальным исходам. Во время вспышки кори в 2013 году в Болгарии умерло 24 человека, во Франции - 10 человек. В 2014 году в Европейском регионе в целом от кори умерло 7 пациентов.

Наблюдается также заболеваемость корью в отдельных регионах России. В 2013 году, так и в 2014 году случаи кори регистрировались как среди детского, так и среди взрослого населения. Более 30% больных в Европейском регионе составляли лица старше 20 лет (34% и 40% соответственно).

Анализ прививочного статуса заболевших корью свидетельствует, что в Европейском регионе подавляющее большинство из них составляют либо лица, не привитые против кори, либо не имеющие достоверных данных о проведенной вакцинации. Если подавляющее большинство заболевших корью детей младшего возраста не были привиты против этой инфекции, то среди взрослых более 50% не имели достоверных данных о прививке.

На 64-ой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ, состоявшейся в Копенгагене 15 - 17 сентября 2014 года, был принят Европейский План действий Региона в отношении вакцин, в котором были определены шесть специфических для Региона целей, достижение которых улучшит жизнь миллионов людей. Весьма важно, что второй по значимости целью Европейского плана действий является достижение элиминации кори и краснухи. При этом завершение этой программы перенесено на 2020 год. Именно в 2020 году в соответствии со Стратегическим планом ВОЗ по глобальной ликвидации кори и краснухи планируется достичь ликвидации кори и краснухи в 5 регионах мира. Основной задачей в глобальном масштабе остается повсеместное достижение стабильно низких показателей смертности от кори.

Целью отечественной программы "Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013 - 2015 гг.)" являлось достижение, поддержание и верификация элиминации кори и краснухи на территории Российской Федерации к 2015 году.

Однако конечная цель элиминации кори и краснухи в Российской Федерации к 2015 году не была достигнута из-за недостаточного уровня популяционного иммунитета.

Благодаря повсеместному охвату населения прививками, в период с 2007 по 2010 годы в стране были зарегистрированы самые низкие показатели заболеваемости, и был достигнут критерий ВОЗ по заболеваемости корью в период элиминации - менее 1 случая кори на миллион населения. Тем не менее, после нескольких лет эпидблагополучия в 2011 году ситуация по кори в Российской Федерации ухудшилась, являясь отражением ухудшения ситуации по кори в мире, в частности, на территориях сопредельных государств. В 2014 году показатель заболеваемости корью в стране увеличился практически вдвое (с 1,65 в 2013 году до 3,23 на 100 тысяч населения). Всего в 2014 году было зарегистрировано 4711 случаев кори, 88,9% из которых приходилось г. Москву, Московскую область и субъекты Северо-Кавказского и Южного Федерального округов. Заболеваемость регистрировалась в 70 из 85 регионов страны. Выраженные миграционные процессы, развитие бизнеса и туризма отразилось на скорости и объемах внешней миграции. В 2014 году на 23 территориях Российской Федерации зарегистрировано 95 импортированных случаев кори (2% от всех зарегистрированных случаев) из 28 стран. Чаще импортирование наблюдалось с территории Украины (18), Азербайджана (11) и Казахстана (9).

В последние годы в появлении и вторичном распространении кори резко выросла роль отдельных групп населения, в том числе кочующих цыган, переселенцев, представителей религиозных общин, трудовых мигрантов. В 2014 году среди заболевших корью было 802 человека из вышеуказанных групп населения, что составило 17,0% от общего числа больных.

Резко выросло число внутрибольничных очагов - 44 против 23 в 2012 году. Основными причинами формирования внутрибольничных очагов явились: наличие не привитого против кори персонала ЛПО, отсутствие у них достоверных данных о прививочном анамнезе, позднее проведение противоэпидемических мероприятий при заносе кори в лечебное учреждение, связанное, как правило, с несвоевременной диагностикой кори у первого заболевшего.

При осуществлении эпидемиологического надзора за корью и краснухой, особенно в период элиминации этих инфекций, возрастает роль молекулярно-генетического мониторинга вирусов. Определение генотипа циркулирующих среди населения штаммов вирусов кори и краснухи играет двойную роль: во-первых, является одним из определяющих аргументов, свидетельствующих о прекращении циркуляции эндемичных штаммов на той или иной территории, во-вторых, позволяет проследить пути импортирования вируса.

Данные молекулярно-генетического мониторинга свидетельствовали, что подъем заболеваемости корью в Российской Федерации с октября 2011 г. по настоящее время представляет собой не единую вспышку, а целую серию вспышек инфекции, обусловленных множественным повторным импортированием вирусов разных генотипов (генетических линий) различного происхождения, многие из которых ранее на территории России не циркулировали. Однако, если в период с 2010 по 2013 годы на территории Российской Федерации эндемичный генотип вируса кори не выявлялся, заболеваемость корью в стране на протяжении 2014 года в основном характеризовалась продолжающейся циркуляцией импортированных штаммов генотипа D8. Такая продолжительная циркуляция была обусловлена как наличием достаточно большого числа чувствительных к кори лиц в популяции в ряде регионов Российской Федерации (Москва, Московская область, регионы Северо-Кавказского и Южного федеральных округов), так и повторным импортированием вируса из других стран мира: Таиланда, Казахстана, Польши, Украины, Турции, Республики Абхазия и ряда европейских стран.

Поскольку при вакцинации, как правило, используют тривалентные вакцины, за период применения вакцин повсеместно снизилась заболеваемость краснухой. В Европейском регионе с 2000 до 2011 годы заболеваемость краснухой снизилась на 98%. Однако с 2010 года в некоторых европейских странах число случаев краснухи резко выросло - в Румынии заболело более 30 тыс. человек, в Польше - более 37 тыс. В 2014 году вспышка краснухи продолжалась в Польше - заболело более 5 тыс. человек, более 11 тыс. случаев краснухи было зарегистрировано на Украине. Высокая заболеваемость регистрировалась также в Казахстане, Германии, Грузии. В России в последние годы регистрируются единичные случаи заболевания краснухой. В 2014 году выявлено всего 49 случаев.

По данным генотипитрования, серия вспышек краснухи в Российской Федерации с 2011 по 2014 годы, очевидно, связана с импортированием и ограничена местной циркуляцией штаммов вирусов генотипа 2B и 1E "азиатского" происхождения. Следует отметить, что 2B генотип представлен двумя кластерами вирусов, независимо импортированными из регионов Юго-Восточной Азии и Индии. Генотип 1E представлен штаммами, принадлежащими к разным кластерам вирусов, что также указывает на их независимое импортирование.

Основой процесса верификации элиминации кори/краснухи в Европейском регионе является представление в стандартизированной форме отчетных данных всеми странами Региона, их анализ и оценка как Национальными комитетами по верификации элиминации кори и краснухи (НКВ), так и Региональной комиссией по верификации элиминации кори и краснухи (РКВ). Для уточнения данных, представленных национальной программой, может потребоваться посещение страны членами РКВ. Документирование и последующая национальная верификация в странах региона является основой региональной верификации элиминации кори и краснухи, по результатам которой будет определяться возможность сертификации европейского региона в целом как территории, свободной от эндемичной кори/краснухи.

Процесс верификации в Европейском регионе будет основан на доказательствах достижения элиминации кори и/или краснухи, представленных каждой страной, а также наличии плана мероприятий, направленных на прекращение эндемичной циркуляции вирусов. Возможно, достижение элиминации кори и краснухи в разных странах в разное время.

Для документального подтверждения достижения элиминации кори и краснухи в Европейском регионе ВОЗ предлагается использовать следующие основные критерии:

- отсутствие эндемичных случаев кори и краснухи во всех государствах-членах в течение не менее чем 36 месяцев после регистрации последнего известного случая, благодаря прекращению эндемичной передачи вирусов, при наличии высококачественного эпидемиологического надзора;

- подтверждение того, что не менее чем 95% декретированных возрастных групп населения охвачены иммунизацией от кори и краснухи.

Внутренняя сертификация, проведенная в 2010 году на фоне низкой заболеваемости корью, еще раз показала, что основным условием достижения элиминации кори остается поддержание достоверно высокого охвата населения прививками против кори на всей территории страны, в каждом субъекте, муниципальном образовании, ЛПУ, на каждом педиатрическом участке. Однако, как показал детальный анализ привитости против кори, практически в каждом регионе оставались территории второго - третьего административного уровня (муниципальные образования, округа, районы), где показатель охвата в разные годы был несколько ниже контрольного. Таким образом, в стране оставалось восприимчивое к вирусу кори население, которое могло активно включаться в эпидемический процесс при заносе кори из неблагополучных регионов. Контингент восприимчивого населения существенно возрастал за счет выраженных миграционных процессов и трудно доступных групп населения. Недостаточное внимание к охвату населения прививками против кори привело к ухудшению эпидситуации по кори во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации.

Для уменьшения контингента восприимчивого к вирусу кори населения в Российской Федерации были проведены дополнительные мероприятия (подчищающая иммунизация, пересмотр планов и т.д.), направленные на увеличение охвата населения прививками. По итогам за 2014 год в соответствии с планом и по эпидпоказаниям против кори привито более 5,23 млн. чел., в т.ч. 3,5 млн. детей. Эти мероприятия привели к выраженному снижению заболеваемости корью в стране в 2015 году (818 случаев кори - 0,56/100 тыс. населения).