<Письмо> Росавиации от 04.04.2016 N 4.02-148 "Информация по безопасности полетов N 2"

Информирую об обстоятельствах авиационного происшествия и об оперативных рекомендациях комиссии по расследованию.

19.03.16 в 00 ч 42 мин. UTC на аэродроме города Ростов-на-Дону произошла катастрофа самолета Boeing 737-8KN A6-FDN авиакомпании FlyDubai, зарегистрированной в Объединенных Арабских Эмиратах.

Выполнялся регулярный рейс по маршруту Дубай - Ростов-на-Дону.

По предварительной информации, при выполнении захода на посадку на аэродроме Ростов-на-Дону с посадочным курсом 218° экипаж, сообщив диспетчеру о наличии сдвига ветра на прямой, ушел на второй круг с набором высоты до эшелона FL 50, далее с набором эшелона FL 80 и выходом в зону ожидания. При выполнении полета в зоне ожидания экипаж доложил о наличии слабого обледенения и запросил у диспетчера подхода разрешение набрать эшелон FL 150. Диспетчерами подхода и круга экипажу при полете в зоне ожидания передавалась информация о текущей фактической погоде. В 00 ч 20 мин. (за три минуты до снижения для повторного захода) экипажу была передана погода: "...видимость 5 км, нижняя граница облачности 630 м, ветер 230°, 13 м/с, порывы 18 м/с, слабый ливневой дождь, дымка, на прямой сильная болтанка и умеренный сдвиг ветра...". В 00 ч 22 мин. диспетчер сообщил экипажу об отсутствии информации о сдвиге ветра. В 00 ч 23 мин. экипаж запросил снижение для захода на посадку. При этом необходимо отметить, что экипаж при выполнении повторного захода обговорил с диспетчерами подхода и круга, что в случае ухода на второй круг ему будет разрешено занять эшелон FL 80.

При выполнении повторного захода на посадку на высоте 220 м экипаж принял решение уйти на второй круг. По данным расшифровки средств объективного контроля, на высоте 900 м наблюдается перемещение стабилизатора на пикирование, в результате чего с высоты примерно 1000 м воздушное судно перешло на снижение и столкнулось с ИВПП на удалении около 120 м от входного торца.

Первичный анализ расшифровки записи параметрического и речевого самописцев показал, что признаков отказов систем самолета и силовой установки не выявлено.

Признаков наличия бризантных веществ не установлено. Приоритетным направлением расследования является изучение работы системы продольного управления ВС и оценка действий экипажа при уходе на второй круг.

В результате авиационного происшествия находившиеся на борту 55 пассажиров и 7 членов экипажа погибли, самолет полностью разрушен.

Сведения о КВС: пол мужской, свидетельство (ATPL) выдано 07.11.2012 Главным управлением гражданской авиации Объединенных Арабских Эмиратов, метеоминимум категория ИКАО III A, общий налет 5965 ч, налет на данном типе 2597 ч, из них в качестве КВС 1005 ч.

Ведется расследование комиссией МАК с участием представителей Росавиации.

Комиссия по расследованию предлагает к реализации следующие оперативные рекомендации:

1. Довести информацию об авиационном происшествии до летного и инженерно-технического состава, эксплуатирующего самолеты Boeing 737-800.

2. Изучить процедуру ухода на второй круг в различных условиях, в ручном режиме при двух работающих двигателях с различных высот.

3. Внести в программу тренажерной подготовки на FFS (тренажерное устройство имитации полета) уход на второй круг в различных условиях, в ручном режиме при двух работающих двигателях с различных высот.

В ближайшее время Росавиация планирует провести летно-методическое совещание по вопросу безопасной эксплуатации самолетов типа B-737. Дата проведения совещания будет сообщена дополнительно.

С целью обеспечения безопасности полетов предлагаю руководителям территориальных органов Росавиации:

1. Настоящую информацию довести до руководителей подконтрольных организаций гражданской авиации и аэропортов.

2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты B-737 всех модификаций:

2.1. Принять к реализации оперативные рекомендации комиссии по расследованию;

2.2. Повторно изучить с летным составом процедуру ухода на второй круг, обратив особое внимание на особенности работы AFDS, Flight Controls и пилотирования самолета при выполнении ухода, особенно в продольном канале;

2.3. Изучить с летным составом и включить в программу регулярной тренировки на тренажере FFS отработку действий экипажа по выводу ВС из сложного пространственного положения;

2.4. Изучить с летным составом и включить в программу регулярной тренировки на тренажере отработку действий экипажа при уходе на 2-й круг FD GO-AROUND по причине срабатывания WINDSHEAR WARNING, с введенным отказом JAMED ELEVATOR, с высоты принятия решения и выводом ВС в нормальное пространственное положение;

2.5. Повторно изучить с летным составом, с персоналом ОВД и работниками АМСГ материалы расследования АП с самолетом B-737 авиакомпании "Татарстан" в аэропорту Казань 17.11.2013 (подробная информация размещена на официальном сайте МАК в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations);

2.6. В рамках функционирования СУБП с использованием данных по расшифровке средств объективного контроля провести анализ достаточности и эффективности разработанных и реализованных мероприятий по контролю за соблюдением экипажами технологии работы членов летного экипажа и умением членов экипажей ВС определять приоритетные действия в различных ситуациях;

2.7. Представителям эксплуатантов воздушных судов B-737 всех модификаций в порядке летно-методической работы и осуществления анализа информации об авиационных событиях для целей СУБП подготовить свои предложения по повышению уровня безопасности полетов в форме докладов и тезисов для участия в обсуждении при проведении запланированного летно-методического совещания по вопросу безопасной эксплуатации самолетов типа B-737.

Заместитель руководителя

О.Г.СТОРЧЕВОЙ