Приложение 8. Форма наряда-допуска для производства газоопасных работ \ КонсультантПлюс

Срок хранения один год

со дня выдачи

ФОРМА НАРЯДА - ДОПУСКА

ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ГАЗООПАСНЫХ РАБОТ

Предприятие ________________ Подразделение _______________________

НАРЯД - ДОПУСК N ______

Руководителю работ _______________________________________________

(фамилия, инициалы, должность)

Производителю работ (наблюдающему) _______________________________

(фамилия, инициалы, должность,

__________________________________________________________________

разряд)

с членами бригады ______ чел. ____________________________________

(фамилия, инициалы, разряд, группа)

__________________________________________________________________

Руководитель работ _______________________________________________

(подпись, фамилия)

Поручается _______________________________________________________

(содержание работы, объект, место работы)

__________________________________________________________________

Начало работы: дата _______, время _______

Окончание работы: дата ______, время _______

Для обеспечения безопасных условий необходимо: ___________________

(перечисляются

__________________________________________________________________

необходимые мероприятия по подготовке рабочих мест и меры

__________________________________________________________________

безопасности, в том числе подлежащие выполнению персоналом других

__________________________________________________________________

цехов; указываются инструкции, которыми следует руководствоваться)

__________________________________________________________________

Средства общей и индивидуальной защиты, которые обязана иметь

бригада: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Результаты анализа воздушной среды на содержание газов в закрытых

помещениях и подземных сооружениях перед началом работы __________

__________________________________________________________________

Наряд выдал: дата ______, время ______

__________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Наряд продлил по: дата ______ время ________

__________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

дата ______, время _______

Условия производства работы выполнены: дата _______, время _______

Остаются в работе ________________________________________________

(оборудование, расположенное вблизи места работы

__________________________________________________________________

и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,

__________________________________________________________________

взрывоопасное и т.п.)

__________________________________________________________________

Дежурный персонал других цехов (участков) ________________________

(цех, должность,

__________________________________________________________________

подпись, фамилия)

Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного

диспетчера) ______________________________________________________

(подпись или пометка о разрешении, переданном по

__________________________________________________________________

телефону, и подпись начальника смены цеха)

Ответственное лицо дежурного персонала цеха (района) _____________

__________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия)

Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,

оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.

Дата ______, время _______

Руководитель работ ____________. Производитель работ _____________

(подпись) (подпись)

┌────────────────┬───────────────┬───────────┬───────────────────┐

│ Фамилия, И.О. │Должность инст-│Расписка о │Должность, подпись,│

│инструктируемого│руктируемого │ получении │ фамилия, инициалы │

│ │ │инструктажа│ инструктирующего │

├────────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────────┤

└────────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────────┘

┌────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┐

│Наимено-│ Допуск к работе │ Окончание работы │

│вание ├──────────────────────────┼────────────────────────────┤

│рабочих │меры безопасности провере-│бригада выведена, наряд сдал│

│мест │ны. Бригада проинструкти- │ │

│ │рована и допущена на рабо-│ │

│ │чее место │ │

│ ├─────┬─────────┬──────────┼─────┬──────────┬───────────┤

│ │дата,│допускаю-│производи-│дата,│производи-│ответствен-│

│ │время│щий │тель работ│время│тель работ│ное лицо │

│ │ │(подпись)│(подпись) │ │(подпись) │дежурного │

│ │ │ │ │ │ │персонала │

│ │ │ │ │ │ │(подпись) │

├────────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┼──────────┼───────────┤

└────────┴─────┴─────────┴──────────┴─────┴──────────┴───────────┘

┌───────────────────────┬──────────────────┬────────┬────────────┐

│Введен в состав бригады│Выведен из состава│ Дата, │Руководитель│

│ (фамилия, инициалы, │бригады (фамилия, │ время │ работ │

│ разряд, группа) │инициалы, разряд) │ │ (подпись) │

├───────────────────────┼──────────────────┼────────┼────────────┤

└───────────────────────┴──────────────────┴────────┴────────────┘

Работа полностью окончена: дата ______, время _________

Производитель работ __________. Руководитель работ _______________

(подпись) (подпись)

Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата _______, время _______

Ответственное лицо дежурного персонала ___________________________

(подпись)