Приложение 13. Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности

__________________________________________________________________

(наименование организации, предприятия)

Утверждаю:

Гл. инженер ____________

НАРЯД - ДОПУСК

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

от __________ 20__ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ __________________________

с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы:

__________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Для производства работ необходимы:

материалы _______________________________________________________;

инструменты _____________________________________________________;

защитные средства _______________________________________________.

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности: ____________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия и средства

__________________________________________________________________

по обеспечению безопасности труда)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Особые условия ____________________________________________

5. Начало работы в ____ ч ____ мин. __________________ 20__ г.

Окончание работы в ____ ч ____ мин. __________________ 20__ г.

Режим работы _________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

7. Наряд - допуск выдал ______________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

8. Наряд - допуск принял ответственный руководитель __________

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы <*> _______________________________

(ответственное лицо

__________________________________________________________________

действующего предприятия (цеха, участка),

__________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в

соответствии с инструкцией _______________________________________

(наименование инструкции или краткое

__________________________________________________________________

содержание инструктажа)

провели:

Ответственный руководитель работ _________________________________

(дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка) <*>

__________________________________________________________________

(дата, подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

┌──────────────────────┬─────────────────┬────┬──────────────────┐

│Фамилия, имя, отчество│Профессия, разряд│Дата│Подпись прошедшего│

│ │ │ │ инструктаж │

├──────────────────────┼─────────────────┼────┼──────────────────┤

├──────────────────────┼─────────────────┼────┼──────────────────┤

└──────────────────────┴─────────────────┴────┴──────────────────┘

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры

безопасности, указанные в наряде - допуске, обеспечены.

Разрешаю приступить к работам <*> ________________________________

(должность, Ф.И.О. допускающего

к работе представителя

действующего предприятия,

дата и подпись)

Ответственный руководитель работ _________________________________

(дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ _________________________________

(дата, подпись)

13. Работы начаты в _____ ч ______ мин. ______________ 20__ г.

Ответственный руководитель работ _________________________________

(дата, подпись)

14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы,

инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.

Наряд закрыт в ____ ч ____ мин. ______________ 20__ г.

Ответственный исполнитель работ __________________________________

(дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия <*> __________________

(дата, подпись)