Наряд-допуск (Форма N 1)

__________________________________________________________________

(наименование предприятия и ведомства)

Наряд-допуск N _____

Наряд выдается на производство работ

на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии

электропередачи напряжением более 42 В

1. Крановщику ________________________________________________

(фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________

(тип крана, регистрационный номер)

2. Выделенного для работы ____________________________________

(организация, выделившая кран)

3. На участке ________________________________________________

(организация, которой выдан кран, место

__________________________________________________________________

производства работ, строительная площадка, склад, цех)

4. Напряжение линии электропередачи __________________________

5. Условия работы ____________________________________________

(необходимость снятия напряжения с линии

__________________________________________________________________

электропередачи, наименьшее допускаемое при работе крана

__________________________________________________________________

расстояние по горизонтали от крайнего провода

__________________________________________________________________

до ближайших частей крана, способ перемещения

__________________________________________________________________

груза и другие меры безопасности)

6. Условия передвижения крана ________________________________

__________________________________________________________________

(положение стрелы и другие меры безопасности)

__________________________________________________________________

7. Начало работы _____ ч _____ мин. "__" ____________ 200_ г.

8. Конец работы _____ ч _____ мин. "__" ____________ 200_ г.

9. Ответственный за безопасное производство работ ____________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, дата

и номер приказа о назначении)

10. Стропальщик ______________________________________________

(фамилия, инициалы, номер удостоверения,

дата последней проверки знаний)

11. Разрешение на работу крана в охранной зоне _______________

__________________________________________________________________

(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)

12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) __________________

__________________________________________________________________

(организация, подпись)

13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены

__________________________________________________________________

Лицо, ответственное за безопасное производство работ _________

_____________ "__" ____________ 200_ г.

(подпись)

14. Инструктаж получил крановщик _________ "__" _______ 20_ г.

(подпись)